Основы физической терапии в функциональной реабилитации детей

Физическая реабилитация пациентов со СМА

— это комплекс мер, которые помогают пациенту восстанавливать здоровье, подвижность, бороться с осложнениями, поддерживать и развивать самостоятельность. Это и физические упражнения — как с тренажерами, так и без, спортивные игры, массаж, различные методики, где прибегают к помощи животных (ипппотерапия, райттерапия, канистерапия, дельфинотерапия и т.п.), применяют воду, воздух, электричество, магнитное поле и пр. Частью физической реабилитации для пациентов со СМА является позиционирование, применение растяжек, различных технических средств вроде ортезов, туторов, вертикализаторов, кресел.

1. ВВЕДЕНИЕ В ФИЗИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ1.1. Физический терапевт: профессиональные компетенции и навыки1.2. Доказательный подход в функциональной реабилитации и физической терапии1.3. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья как основной стандарт для измерения состояния здоровья1.4. Взаимодействие физического терапевта с ребенком и с семьей

2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА2.1. Верхняя конечность2.2. Нижняя конечность2.3. Позвоночник и туловище

3. НЕЙРОАНАТОМИЯ И ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С ПОЗИЦИИ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ3.1. Нейроанатомия и нейрофизиология моторики и равновесия3.2. Моторный контроль и обучение3.3. Нейропластичность

4. ОНТОГЕНЕЗ4.1. Двигательное развитие ребенка на первом году жизни4.2. Варианты двигательных нарушений в зависимости от уровня повреждения нервной системы4.3. Онтогенез ребенка после от 1 года до 12 лет

5. ПОСТУРАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ И ПОСТУРАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ5.1. Постуральный контроль. Постуральный контроль в положении сидя5.2. Постуральный менеджмент (основы)5.3. Поза лежа: оценка, позиционирование, основные проблемы5.4. Поза сидя: оценка, позиционирование, основные проблемы5.5. Поза стоя: оценка, позиционирование, основные проблемы

6. МОБИЛЬНОСТЬ И ПЕРЕДВИЖЕНИЕ6.1. Ползание, ходьба и методы передвижения с использованием ТСР6.2. Перемещение пациентов

7. ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ — МЕТОДЫ И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ.7.1. Введение: физическая терапия в педиатрии7.2. Физиотерапевтическое обследование в педиатрии7.3. Постановка целей терапии7.4. Методики физической терапии, особенности применения и краткое содержание7.5. Введение в концепцию Бобат7.6. Бобат-терапия7.7. Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ)

8. ПРИНЦИПЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗНЫХ НОЗОЛОГИЯХ8.1. ДЦП: современные представления о диагнозе и методах помощи8.2. Физическая терапия при ДЦП8.2. Поражение спинного мозга (Spina bifida, ТБСМ) и физическая терапия при данной группе патологий8.3. Нейромышечные патологии и физическая терапия при данных заболеваниях8.4. Нарушение осанки8.5. Сколиоз и физическая терапия при сколиозе

История профессии и физическая реабилитация сегодня

Именно в этот день в 1951 году в Копенгагене была создана Международная конфедерация физической терапии (WCPT), объединяющая на сегодняшний день более 350 тысяч профессионалов по физической реабилитации из разных стран.

По инициативе WCPT с 1996 года 8 сентября является Всемирным днём физического терапевта. Документированная история физической терапии насчитывает как минимум 2,5 тысячи лет. С течением времени физическая терапия превратилась из простых мануальных воздействий в сложный терапевтический комплекс, включающий различные специализированные методики.

Ассистент кафедры медицинской профилактики, врач-реабилитолог Коротков Андрей Борисович рассказывает об истории праздника и достижениях современной медицины в

В России к специалистам по физической реабилитации традиционно относят врачей и инструкторов ЛФК, неврологов-реабилитологов. В данный момент также формируется профессиональный стандарт для «физического терапевта» и «эрготерапевта». Все перечисленные специалисты по праву могут считать 8 сентября своим профессиональным праздником.

Давайте обратимся к истории данного направления медицины.

о физической терапии

Первая документация по физической терапии датируется V веком до н.э. и принадлежит перу Гиппократа. «Отец медицины» описал идею мануального подхода для облегчения боли. Помимо Гиппократа преимущества упражнений и физических воздействий при ряде заболеваний описал другой древнегреческий ученый Гектор, а также древние ученые Персии, Китая и Египта.

На протяжении веков в области физической терапии наблюдался лишь незначительный прогресс. Только в девятнадцатом веке в Европе началось оформление физической терапии в отдельную профессию, сформировались первые профессиональные сообщества.

В 1813 году Пер Генриг Линг, «Отец шведской гимнастики», основал Королевский центральный институт гимнастики для массажа, мануальных манипуляций и физических упражнений. Для обозначения специалистов, «кто занимается гимнастикой для больных» появилось отдельное шведское слово «sjukgymnast». В 1887 году физическая терапия была официально зарегистрирована Национальным советом по здравоохранению и благосостоянию Швеции.

В 1894 году четыре медсестры в Великобритании сформировали Привилегированное общество по физической терапии (Chartered Society of Physiotherapy), которое на сегодняшний день является одним из наиболее крупных профессиональных сообществ.

В XX развитие физической терапии в основном было обусловлено последствиями двух Мировых войн. Однако были и другие предпосылки.

Физическую терапию как отдельный предмет стали преподавать в образовательных учреждениях: на базе Университета Отаго в Новой Зеландии (1913 г.) и колледжа в Портленде, США (1914 г.).

С 1917 по 1918 год физическая терапия в качестве «реабилитационной терапия» была очень востребована в связи с большим количеством раненых в Первую мировую войну.

Вспышка полиомиелита в 1920-х годах способствовала ещё большему спросу на физических терапевтов, что привело к большим прорывам в методах лечения. В следующие несколько десятилетий наблюдался дальнейший прогресс в данном направлении как следствие увеличения знаний в области медицины.

В 1921 Мэри Макмиллан учредила Американскую Женскую Физическую Терапевтическую Ассоциацию. Позднее организация была переименована на Американскую ассоциацию физической терапии (APTA). Мэри Макмиллан стала известна как «Мать физической терапии».

Невероятный прорыв в области физиологии и психологии в советской науке явился катализатором дальнейшего развития реабилитации во всём мире. Среди выдающихся трудов отечественных учёных, которые и по сей день являются базовыми концепциями двигательной реабилитации, прежде всего можно выделить следующие:

, «Проблема центра и периферии в физиологии нервной деятельности» (1935 г.), «Философские аспекты теории функциональной системы» (1978) и др. работы – труды выдающегося физиолога, создателя теории функциональных систем.

, «О построении движений» (1947 г.) – фундаментальный труд выдающегося психофизиолога XX столетия и основоположника биомеханики. Более 50 лет продолжается развитие теорий двигательного контроля Бернштейна и системной организации функций Анохина, что находит отражение в обосновании множества прикладных подходов, используемых специалистами во всём мире.

, «Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга» (1962 г.), «Основы нейропсихологии» (1973 г.) и др. работы – труды основоположника направления «нейропсихология», которая затем была выделена в специальную отрасль психологической науки, получила международное признание и явилась основой современной нейрореабилитации.

Леонтьев А. Н., Запорожец А. В., «Восстановление движений. Исследование восстановления функций руки после ранения» (1945 г.) – классический труд, в котором подводятся итоги исследований по восстановлению двигательных функций руки после ранений. Авторы дают научно-обоснованную теорию функциональной двигательной терапии.

Данные фундаментальные труды получили мировое признание и послужили мощнейшим толчком развития физической терапии и нейрореабилитации, о чем до сих пор пишут Оливер Сакс, Элхонон Голдберг и другие всемирно известные нейрофизиологи и нейропсихологи.

Если проследить эволюцию физической реабилитации в XX в., то в этом развитии прослеживаются несколько эпох: «ортопедический» подход, главенствовавший до 40-50-х годов, сменился методами, направленными на активизацию процессов нейропластичности и обучение движению.

Именно в 40-х – 50-х годах XX столетия были разработаны нейрофизиологические методы ЛФК: бобат терапия, проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ), сенсорные коррекции. Каждый из этих методов был своего рода протестом против традиционных, «ортопедических», подходов к реабилитации больных с двигательными нарушениями.

Чуть позже, преимущественно в 80-х годах прошлого столетия, появились методы активного двигательного обучения: целенаправленное двигательное обучение (task-oriented training), в том числе в виде CI-терапии и интенсивной круговой тренировки. Их создатели не только ориентировались на физиологические концепции восстановления функции, но и рассматривали организацию движения с точки зрения его зависимости от окружающей среды в которой движение выполняется, и цели, которая достигается посредством выполнения данного движения.

В 1980-х годах произошёл ещё один скачок в развитии направления в результате использования компьютеров и высоких технологий в медицине и науке в целом. Также разработаны и внедрены в медицинскую практику различные устройства (прежде всего электростимуляция), что повысило эффективность двигательной реабилитации.

В течение последних десятилетий XX века на Западе появились более узкие направления в рамках физической терапии: кардиологическая, неврологическая физическая терапия, спортивная медицина и многие другие.

Физическая реабилитация сегодня

В настоящее время в двигательную реабилитацию пациентов с различными заболеваниями внедрены высокотехнологичные методы: роботизированные устройства, нейрокомпьютерные интерфейсты, транскраниальная стимуляция головного мозга, технологии виртуальной реальности. Однако именно базовые методы физической реабилитации (комплекс лечебной гимнастики, эрготерапия, CIMT) остаются основными и наиболее эффективными подходами в отношении восстановления двигательной функции согласно последним данным доказательной медицины. Высокотехнологичные методы являются «адъювантной терапией»: их добавление как правило повышают эффективность восстановления, однако заменить базовые методы реабилитации они не могут.

Кафедра медицинской профилактики
Интернет-проект “Экскурс в историю”

Механотерапия

Механотерапия — разновидность физической (двигательной) терапии, при которой используются различные механизмы — велотренажеры, беговые дорожки, эллиптические тренажеры, степперы и т.п. В случае с пациентами со СМА аппараты используют как для общей нагрузки — они позволяют целенаправленно прорабатывать конкретные группы мышц, чтобы поддерживать их двигательную активность, так и для отработки контрактур — на тренажерах работают над тем, чтобы увеличивать объемы движения.

Не всем детям со СМА рекомендуется механотерапия, нужно четко понимать, что, зачем и для чего назначается, какой результат ожидается

С осторожностью назначают тренировки на тренажерах, если у пациентов есть фиксированные контрактуры и резкие ограничения движений в суставах, вывихи, выраженные деформации суставов, выраженная слабость мышц, при которой тяжело выполнить упражнение. Противопоказанием может быть остеопороз, период после перелома (недостаточное сращение кости), повышенная температура или воспалительные и гнойные процессы в тканях.

Базовые правила проведения тренировок

Занятия проходят под контролем специалиста.

Перед тренировкой обязательно нужно провести разминку.

Занятия начинаются с минимальной нагрузки. Увеличивать нагрузку нужно постепенно, строго по назначению врача.

Стоит избегать переутомления, поэтому короткие тренировки могут оказаться эффективнее, чем продолжительные.

Если занятия ребенку не нравятся, то стоит обсудить со специалистом — возможно, нужно заменить упражнения.

Не стоит начинать тренировку сразу после еды.

Какие специалисты занимаются физической реабилитацией

Чем инструктор по ЛФК отличается от физического терапевта.

Инструктор по лечебной или адаптивной физкультуре, эрготерапевт, массажист, физиотерапевт, физический терапевт — всех этих специалистов пациент может встретить на разных этапах реабилитации. Среди них больше всего компетенций есть у физического терапевта.

Физический терапевт — специалист c опытом в области медицины и спорта; практикующий врач, который прошел специальную переподготовку, чтобы заниматься физической терапией. Он разрабатывает комплексную программу реабилитации для конкретного пациента с учетом его возможностей. Инструктор по лечебной физкультуре не может что-то советовать или официально делать назначения, он просто выполняет гимнастику по предписаниям врача. Физический терапевт же самостоятельно подбирает процедуры и технические средства, он как раз и составляет рекомендации для других специалистов.

Физический терапевт не рассматривает травму или диагноз и не мыслит отдельными методиками или упражнениями, он оценивает состояние человека в целом и выстраивает схему продолжительной двигательной реабилитации. Чего мы хотим достичь с этим пациентом? Какие ставим сроки? Какой комплекс методик и инструментов нам понадобится? Этому ребенку нужны трость или ходунки? Какая опора лучше: заднеопорная или переднеопорная? Какой комплекс физических упражнений подойдет, чтобы мы с этим пациентом добились таких-то результатов? Нужно ли подключать занятия в бассейне или прогревания? Имеет ли смысл организовать занятия в группе? Будет ли польза от массажа? Если да, то сколько процедур назначить? Что изменить дома, чтобы заниматься стало удобней? В какой последовательности должны идти упражнения и процедуры, сколько времени им нужно уделять? К чему можно подключить родителей, а что доверить только специалисту? Когда и как замерять результаты? Ответы на подобные вопросы ложатся в основу программы реабилитации конкретного пациента — и она будет совсем не похожа на программу реабилитации для другого человека.

Как искать физического терапевта

И что делать, если в регионе нет таких специалистов?

К сожалению, физического терапевта с опытом работы со СМА можно найти не сразу. Врачи рекомендуют: найдите специалиста по движению, которому доверяете — и работайте вместе с ним.

Екатерина Воробьева, реабилитолог, физический терапевт

Команда из пяти разных — даже самых прекрасных специалистов, которые работают в отрыве друг от друга и видят пациента единожды, может принести меньше пользы, чем один специалист с меньшими компетенциями, но который изучил вашего ребенка, понимает его потребности, возможности и выстраивает какую-то последовательную программу занятий. Это может быть и инструктор по АФК или ЛФК — главное, чтобы он работал регулярно, осознанно, объяснял, что он делает и зачем, и вовлекал в процесс двигательной реабилитации родных ребенка.

Упражнение сидя с поддержкой головы

Это ознакомительное видео. Обсудите эти упражнения с вашим специалистом по движению и выполняйте их под его руководством.

Смотрите еще

Что могут делать родители и что важно помнить, если занимаетесь дома

Родители не могут делать профессиональный массаж или заменить физиотерапевта на процедурах, но в их силах научиться делать дома растяжки, утренний гигиенический массаж, некоторые двигательные упражнения — так называемую «родительскую» гимнастику.
Физический терапевт дает задания родителям, обучает упражнениям, они вместе отрабатывают движения. Специалист определяет количество и последовательность действий, место их применения (плечо, рука, корпус, нога и др.), и родители уже могут что-то делать самостоятельно.

По сути, домашняя физическая реабилитация — это база эффективной реабилитации при СМА. Можно сколько угодно ходить на курсы, отдавать кучу денег, но если после реабилитации ребенка просто кладут на кровать до следующего курса — результатов можно не ждать. У родителя должно быть понимание, как организовать позу, на что обратить внимание, какие нагрузки приемлемы, какие опасны. Специалист покажет упражнения, организует позы, настроит вертикализатор и покажет, как им пользоваться, но каждый день он не сможет все контролировать, поэтому физический терапевт и родители должны быть единой командой.

Что нужно помнить, когда занимаетесь дома

Не коллекционируйте методы реабилитации. В каждом отдельном методе нет чего-то волшебного, как бы он ни назывался. В основе физической реабилитации — комплексная программа, сочетание методик и инструментов, которую физический терапевт должен создать специально для ребенка.

Все по назначению врача. Комплекс методик реабилитации выбирает врач, и все процедуры проводятся только по его назначению.

Противопоказания относительны. Только специалист на осмотре может сказать, что пациенту можно делать, а что нельзя.

Гидрокинезиотерапия

На первых четырех–шести занятиях проходят общие упражнения на погружение, всплывание, лежание, скольжение, изучение правильного дыхания. На первых занятиях можно использовать надувной круг, который поддерживает голову.

Упражнения на скольжение и постановку дыхания включают и в последующие занятия, на которых осваивается техника плавания.

Как заниматься с ребёнком в бассейне

В этих терминах легко запутаться, поэтому еще раз уточним, в чем разница. Физическая реабилитация — это много разных методик, которые помогают человеку восстанавливаться. Физическая терапия — это только те методики, в основе которых есть движение. Физиотерапия же — это лечение природными и естественными факторами среды: использование тепла, холода, воды, потоков воздуха, электромагнитных волн, ультразвука и т.п.

Упражнение в бассейне на переднюю поверхность бедра

Эти видео — ознакомительные. Обсудите упражнения с вашим физическим терапевтом и выполняйте их только под руководством специалиста.

Эрготерапевт наблюдает за пациентом в среде: считает, сколько шагов нужно сделать до двери, исследует, как оборудована квартира, смотрит, какие усилия прикладывает ребенок, чтобы встать с кровати, выйти из дома, добраться до школы — и думает, как это оптимизировать. Он продумывает, как организовать ребенку возможность дотянуться до розетки, налить воды на своей кухне, перемещаться по квартире, рисовать, читать, ходить в туалет без помощи; продумывает, где поставить поручни дома, какое ТСР выбрать, если нет лифта, как оборудовать подъезд, чтобы туда удобно было заехать на коляске.

Иногда кажется, что ребенок не способен что-то делать дома, но когда условия меняются — адаптируются под него — он становится гораздо активней. Порой достаточно просто перевесить дверь в холодильнике с правой на левую сторону, чтобы пространство для ребенка стало удобней, и он стал более самостоятельным. Особенно это бывает важно для подростков.

Физическая терапия — терапия движением

Физическая терапия — это двигательная реабилитация, основа которой — физические упражнения. К ней относят лечебную физкультуру (ЛФК), адаптивную физкультуру (АФК), занятия на тренажерах, двигательную гимнастику в воде, врачебную или восстановительную гимнастику — то есть любые реабилитационные методики, которые связаны с движением.

ЛФК направлена на решение медицинской, двигательной проблемы; это лечебная гимнастика, упражнения для которой подбираются по строгим медицинским показаниям. Ребенок со СМА выполняет под руководством специалиста определенный комплекс движений, чтобы разработать сустав, предотвратить образование контрактур, укрепить мышцы и т.п. Для каждого пациента набор упражнений будет индивидуальным — в зависимости от его состояния и его возможностей.

АФК решает более спортивные задачи, использует для реабилитации спортивные игры и инструменты — например, мяч, который нужно удерживать в руках (так тренируется взаимодействие с предметами). По сути, это физкультура, которая адаптирована для людей с ограниченными возможностями.

Регулярные упражнения позволяют снижать мышечное напряжение, улучшить эластичность мышц, тренировать равновесие, силу, выносливость, развивать координацию и точность движений. Занимаясь, ребенок учится контролировать движения в суставах и увеличивает амплитуду движений.

Физическая терапия выполняется при помощи специалиста — инструктора по ЛФК, АФК. Родители тоже могут выполнять с ребенком некоторые упражнения, но для этого они должны пройти инструктаж у специалиста (возможно, не один), который понимает биомеханику движений, знает, куда можно надавить, а куда ни в коем случае — не нужно учиться выполнять гимнастику по роликам в интернете.

Базовые правила и рекомендации

Понемногу, но часто. Дети быстро устают, и лучше распределить физическую нагрузку на весь день.

Вовлечение. Выполнение физических упражнений — процесс монотонный. Заинтересовать и вовлечь ребенка помогают игры — узнайте о них у специалистов по АФК или ЛФК.

Какие упражнения рекомендуются пациентам со СМА

Физические упражнения можно разделить на три группы — по степени включенности в них человека:

рекомендуются активно-пассивные, идеомоторные, активные упражнения. Особое значение в физической терапии уделяется формированию функциональной, активной и симметричной позы в положении «сидя» и «стоя», используется вертикализация как метод осевой статичной нагрузки на костно-мышечную систему.