первая помощь при поражении молнией

Общие сведения

Удар молнии – воздействие грозового электрического разряда, приводящее к тяжелым мультисистемным поражениям термического и механического характера. Согласно современным статистическим данным, от ударов молнии ежегодно погибает от 6 до 24 тысяч человек. Еще в 10 раз больше людей становятся инвалидами. Вероятность стать «жертвой» разряда молнии в течение жизни для человека составляет 1:10 000-1:300 000. Наибольшее количество случаев поражения молниями регистрируется в регионах с высокой грозовой активностью − Северной Америке, Африке, Индии.

Первая помощь при поражении молнией

Электротравма у детей – комплекс системных и местных морфофункциональных изменений в организме, вызванных воздействием бытового или атмосферного электричества. Электротравма у детей представляет серьезную проблему педиатрии и хирургии детского возраста в связи со значительной инвалидизацией и высокой летальностью пациентов. Несмотря на то, что электротравмы составляют не более 2,5% всех повреждений в травматологии, 10 % всех ожогов у детей обусловлено именно электрическим воздействием, а 25% несчастных случаев заканчивается гибелью детей. Наиболее часто электротоком поражаются дети в возрасте от 9 месяцев до 5 лет и подростки.

Первая помощь при поражении молнией

Симптомы поражения молнией

Симптоматика различается в зависимости от имеющихся повреждений. При развитии фибрилляции предсердий происходит снижение артериального давления, пострадавший жалуется на чувство сердцебиения, общее ухудшение самочувствия. Возможно появление болей в сердце, смешанной одышки. Если поражению подвергаются проводящие пути, формируется блокада проводимости, узлы автоматии — брадикардия вплоть до 35-40 ударов в минуту.

Поражение молнией, при котором превалирует повреждение ЦНС, становится причиной расстройств координации, дезориентации во времени и пространстве. У ряда пострадавших через некоторое время развивается ослабление когнитивных способностей, выявляются симптомы умственной отсталости. Иногда формируются фобии, связанные с пребыванием на улице во время непогоды.

Благодаря кратковременному воздействию травмирующего фактора, ожоги обычно бывают поверхностными. Другая симптоматика определяется видом и функцией поврежденного органа. При разрывах легкого отмечается цианоз, одышка, кровохарканье; при травмах кишечника — боль в животе, признаки внутреннего кровотечения. Возможно развитие шоковой реакции.

Причины

Поражение молнией возникает при нахождении человека в месте ее возможного формирования. Большинство случаев происходит во время грозы, однако известны ситуации, когда разряд появляется из чистого неба. Существуют шаровые молнии, обладающие способностью длительно перемещаться в воздухе, проникать в жилища людей. К числу факторов, повышающих вероятность удара атмосферным электричеством, относится:

  • Нахождение на открытом пространстве. Известно, что молнии чаще попадают в наиболее возвышенные участки местности. Поэтому поражение природным разрядом обычно случается, если человек находится в поле, на крыше высотного здания или поверхности водоема.
  • Контакт с токопроводящей поверхностью. Поражение молнией может происходить опосредованно, если человек держится за водосточную трубу, металлическую ограду, телефонный провод. Разряд, попавший в одну часть конструкции, распространяется по всей ее поверхности и воздействует на пострадавшего.
  • Пребывание рядом с местом удара. Молния при попадании в землю формирует восходящий стример, т. е. отскакивает от поверхности под различными углами. Такие разряды считаются сравнительно низкоэнергетическими, однако сила тока в них все равно достигает нескольких тысяч ампер, а температура – 20-25 000°C.

Физиология, клиническая картина, лечение на ДГЭ.

Трудно себе представить какое-нибудь природное явление, которое бы вызывало у людей такой же панический страх, как разряд молнии. Люди боялись гроз и молний во все века. Боялись как смерть, настигающую человека с неба, и от которой невозможно спрятаться. Это, в свою очередь, породило множество мифов и заблуждений, которые заняли прочное место в общественном сознании. С другой стороны, в нашу цивилизованную эпоху мы не привыкли особо опасаться грозовых туч на небе, воспринимая грозу как не более, чем временные неотвратимые осадки. Так стоит ли на самом деле бояться гроз, подобно нашим предкам? Увы, стоит.

По статистическим данным, ежегодно от ударов молнией погибает 24 000 человек, и гораздо большее число пострадавших получают различной степени травмы. В США ежегодно регистрируется в среднем около 40 смертей вследствие удара молнией, что, например, превышает аналогичный показатель для гибели в снежных лавинах (30 в год). Эпидемиология поражений молнией напрямую связана с географией грозовой активности. К примеру, наибольшая грозовая активность в мире регистрируется в Центральной Африке, где в связи с климатическими и географическими особенностями грозы могут формироваться круглогодично. Жители сельской местности имеют больший риск пострадать от воздействия молнии в сравнении с городскими жителями в связи с особенностями условий труда (преимущественно на улице) и отсутствием надежных укрытий в виде капитальных зданий. Отмечены также случаи поражения молниями с множественными пострадавшими.

Симптомы электротравмы у детей

Локальные признаки поражения электричеством носят название «знаков тока». Они представляют собой некротизированные участки кожи до 2-5 см в диаметре, имеющие округлую или линейную форму и нередко повторяющие отпечаток проводника.

В центре сухого некроза имеется зона втяжения; края кратерообразно приподняты. Гиперемия и болевые ощущения отсутствуют; возможна металлизация пораженного участка кожи. Истинная площадь поражения может увеличиваться в 2-3 раза в течение нескольких дней, поэтому судить о тяжести ожога исключительно по размерам знаков тока не представляется возможным. Знаки молнии обычно имеют древовидную форму и гиперемию в виде полос на коже.

При электротравме у детей некрозу подвергаются не только покровные ткани в местах входа и выхода тока, но и на всем пути его прохождения – мышцы, сосуды, нервы, кости, внутренние органы. Глубина ожогов при электротравме у детей обусловливает спазм и тромбоз магистральных сосудов с развитием вторичного некроза вплоть до гангрены.

Общие симптомы

Общяя симптоматика при электротравме у детей зависит от воздействия тока на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и ЦНС. При легкой степени электротравмы у пострадавших детей отмечается скованность и напряжение мышц, головокружение, нарушения зрения, испуг, разбитость, иногда – возбуждение и эйфория. При более тяжелых поражениях ребенок теряет сознание, бредит; при падении нередко развивается черепно-мозговая травма. В случае тяжелой электротравмы у детей наступает полная обездвиженность и потеря чувствительности; может возникнуть состояние «мнимой смерти» (отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, коллапс, поверхностное дыхание).

Вследствие электротравмы у детей развивается тахикардия или брадикардия, аритмия, артериальная гипотония, глухость сердечных тонов; в тяжелых случаях – фибрилляция желудочков и прекращение кровообращения. Ларингоспазм и сокращение дыхательной мускулатуры сопровождаются нарушением дыхания и асфиксией.

При сильных судорогах возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей и компрессионные переломы позвоночника. В позднем периоде электротравмы у детей может развиться печеночная или почечная недостаточность.

Поражение молнией

При поражении молнией отмечаются клонические судороги, потеря сознания различной длительности с последующим возбуждением, дезориентацией пострадавшего, галлюцинациями. Характерны боли в конечностях, гиперестезия, возможны парезы и параличи. Дети жалуются на сильную головную боль, шум в ушах, резь и боль в глазах, нарушение зрения вследствие ожогов глаз.

Преобладающее большинство детей раннего и дошкольного возраста получают электротравму в домашних условиях при непосредственном контакте с проводником тока. Источниками электротравмы у детей в данном случае обычно выступают неисправные бытовые электроприборы и неизолированная электропроводка. У школьников и подростков электротравма чаще вызвана воздействием переменного или постоянного высоковольтного тока при проникновении детей на электроподстанции, залезании на вагоны поездов и опоры ЛЭП. Значительно реже поражающим фактором выступает разряд природной молнии.

Кроме непосредственного контакта с токонесущим предметом, причиной электротравмы у детей может выступать так называемый дуговой разряд (т. е. контакт на расстоянии). Такой повреждающий механизм возможен, к примеру, при падении высоковольтного провода на землю и возникновении «шагового» напряжения в радиусе примерно 10 м. В случае вторжения в эту зону, может произойти поражение дуговым разрядом на расстоянии.

Факторы тяжести электротравмы

Факторами, определяющими тяжесть электротравмы у детей, выступают:

  • сила и напряжение электрического тока
  • вид тока (постоянный, переменный)
  • длительность воздействия
  • путь прохождения
  • влажность окружающей среды
  • состояние организма.

Опасность для человека представляет сила тока, превышающая 0,1 А и напряжение свыше 36 В. Так, при силе тока 0,6-3,5 мА возникают незначительные ощущения воздействия на организм; при 3,5-4,5 мА – судорожные сокращения пальцев рук; при 15 мА и выше – становится невозможным самостоятельное разжатие рук и высвобождение из-под тока. Сила тока в 25-30 мА приводит к параличу дыхательной мускулатуры, а 0,1 А вызывает фибрилляцию желудочков.

При низком сопротивлении тканей, обусловленном влажной средой, мокрой одеждой, потной или поврежденной кожей, тяжелая электротравма у детей может возникнуть даже при напряжении тока 36 В и ниже. Более сильное сопротивление кожи ослабляет общее воздействие тока на организм и увеличивает выраженность местных изменений.

Бытовые электроторавмы случаются, главным образом, при действии тока напряжением 220-380 В – при этом частота смертельных поражений составляет 20-30%. Воздействие тока напряжением 1000 В сопровождается летальностью в половине случаев; от 3000 В – смертельно практически всегда. В диапазоне до 450-500 В наиболее опасно воздействие переменного тока; более высокое напряжение делает опасность повреждения переменным и постоянным током одинаковой.

Наиболее опасными путями прохождения тока при электротравме у детей представляются верхние петли (рука – рука, рука – голова, левая рука – правая нога) или полная петля тока (обе руки – обе ноги), вызывающие тяжелые функциональные нарушения жизненно важных органов и с высокой степенью вероятности приводящие к терминальному состоянию. Менее опасные последствия электротравмы у детей возникают при нижней петле тока – от одной ноги к другой.

Второй день молнии поражают людей в Москве. ГУ МЧС из-за гроз объявило оранжевый уровень опасности. Что происходит с человеком и как ему помочь, МОСЛЕНТА узнала у Григория Кривцова, руководителя научно-организационного отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского.

— Что делать, если в человека ударила молния?

Удар молнией — это удар током очень большой силы. Пострадавший, как правило, не в состоянии самостоятельно обратиться за помощью в медицинское учреждение. Очень часто человек после удара молнии превращается просто в обугленный труп. У него может быть обугленным не все тело, но видно, что оно сильно повреждено. Ему уже не окажешь помощь.

Если человек находится без сознания, есть видимые повреждения — ожоги, покраснения и даже обугливания — предположительно от удара током, но их глубину сложно оценить, тогда стоит оказывать помощь. У человека может отсутствовать дыхание и пульс на сонных артериях — тогда нужно безотлагательно оказывать реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Поддерживать жизнедеятельность пострадавшего необходимо до приезда медиков.

— А в интернете советуют подходить к пострадавшему мелкими шажками и шаркая — это важно?

Если человека ударила молния, то желающему помочь не стоит опасаться. Но чаще сильное поражение током случается в результате обрыва высоковольтных проводов, а вовсе не молнии. Если вы приближаетесь к оборванному проводу под высоким напряжением, то сила тока на ближней к проводу ступне будет больше, чем на второй. В какой-то момент разность потенциалов ступней может оказаться настолько большой, что человек может тоже получить удар током и упасть. А если он упадет еще перпендикулярно лежащему проводу, то разность потенциалов касающихся земли участков тела будет еще больше и это может усугубить повреждения.

Точки входа могут быть разными. На руках бывает у рыбаков, которые пользуются углепластиковыми удочками — они хорошо проводят ток

— Какие проблемы вызывает удар молнией?

Все проблемы связаны, в основном, с полученными ожогами. Сопротивление человеческих тканей достаточно большое, поэтому происходит значительный нагрев и обугливание тканей, в основном, в точках входа и выхода. Страдают конечности, потому что человек стоит на ногах, а молния проходит через человека в землю.

Первая помощь при поражении молнией

В городе безопаснее, чем в деревне, поскольку во всех зданиях есть громоотводы

Точки входа могут быть разными. На руках бывает у рыбаков, которые пользуются углепластиковыми удочками — они хорошо проводят ток. На открытом пространстве молния попадает, в основном, в голову. В таких случаях выживают единицы. Среди выживших много инвалидов: конечности из-за ожогов ампутируют.

Ожоги запускают спектр патологических изменений, на борьбу с которыми направлена специализированная медицинская помощь. Из-за ожогов водные среды человеческого организма становятся открытыми, происходит испарение плазмы, потеря очень важных белковых и минеральных компонентов крови, а также ее сгущение.

Кроме того, ожоговые повреждения вызывают сильную интоксикацию. Развивается ожоговый шок — это очень тяжелое состояние.

— А какие бывают не связанные с ожогами проблемы?

Опаснее всего повреждение током по диагонали: из правой руки в левую ногу, из левой руки в правую ногу, через две руки. Тогда ток проходит через сердце, имеющее свою электрическую активность — она может пострадать и вызвать остановку сердца или его фибрилляцию.

Не стоит носить с собой зонты с металлическими наконечниками

Если человек пережил удар молнией, сердечная деятельность чаще всего восстанавливается. Но повреждения могут сохраняться — например, аритмия. Если проходящий через человека ток повредил нервные стволы, это может вызвать паралич конечностей. Но это уже не так значимо.

— Как часто в ожоговый центр института попадают люди после удара молнией?

Я даже не припомню таких. Чаще всего к нам попадают электрики. Бывают люди с удочками, которые задевают за провода леской или удилищем. У них тоже встречаются очень сильные повреждения. Выживаемость рыбаков выше, чем у пострадавших от удара молнией, но тоже далеко не 100-процентная.

— Как уберечься от удара молнии?

В городе больших рисков нет, поскольку везде есть громоотводы. Но удары молнии непредсказуемы. Нужно держаться подальше от высотных объектов, особенно металлических. Не стоит носить с собой зонты с металлическими наконечниками и другие длинные токопроводящие предметы. Нельзя прятаться от грозы под высокими деревьями. Если молния ударила в дерево и не задела человека, это все равно опасно: ствол может завалиться и придавить. А вот в невысокие плодово-ягодные деревья и в кустарники молния обычно не попадает.

Классификация

В зависимости от выраженности общей реакции организма различают 4 степени тяжести электротравмы у детей:

  • I степень (легкая) – характеризуется судорожными сокращениями скелетной мускулатуры; сознание сохранено.
  • II степень (средняя) – характеризуется судорогами периферической мускулатуры и кратковременной утратой сознания
  • III степень (тяжелая) – характеризуется нарушением сердечной деятельности и дыхания, длительной потерей сознания
  • IV степень (крайне тяжелая) – характеризуется состоянием клинической смерти, время которой при электротравме у детей удлиняется до 8-10 минут.

По характеру развивающихся нарушений различают местные поражения электрическим током (ожоги) и электротравму у детей, которые часто сочетаются друг с другом.

Профилактика поражений молнией

К сожалению, наши предки в своем паническом страхе перед молниями не ошибались. Абсолютно безопасного укрытия от молнии не существует. Потенциальная опасность сохраняется всегда, даже тогда, когда человек находится внутри больших зданий. Однако, выбирая укрытие, человек может свести вероятность поражения молнией к минимуму. Наиболее надежным укрытием будет крупное здание, в котором следует находиться как можно дальше от окон и дверей. На втором месте по безопасности из доступных укрытий будет стоять автомобиль с металлической крышей, с закрытыми дверями и окнами. На природе предпочтительными укрытиями будут являться глубокие пещеры, глубокие канавы или густой лес. Наименее безопасными местами являются одиноко стоящие объекты, неглубокие пещеры, деревянные навесы, где сохраняется высокая вероятность пострадать по механизму шагового напряжения или контактного поражения.

Поскольку наибольшая вероятность поражения молнией наблюдается до и после грозы, укрытие следует искать еще до того, как человек окажется непосредственно под грозовым облаком. Для обеспечения собственной безопасности во время грозы рекомендовано пользоваться правилом «30–30». Первая цифра – это 30 секунд между вспышкой молнии и сопутствующим раскатом грома. Иначе говоря, если между вспышкой молнии и раскатом грома прошло менее 30 секунд, значит грозовой фронт находится от вас менее чем в 15 км, и следует немедленно искать укрытие. Вторая цифра – это 30 минут – период, в течение которого не следует покидать укрытие после окончания грозы. Это время необходимо, чтобы грозовой фронт ушел на достаточно безопасное расстояние. Однако применение этого правила не всегда возможно, особенно когда трудно идентифицировать, какой разряд грома какой вспышке молнии соответствует, если разряды происходят относительно часто. В качестве альтернативного варианта, можно использовать имеющиеся на рынке портативные детекторы молний – мобильные устройства, позволяющие определять грозовую активность и ориентировочно рассчитывать расстояние до грозового фронта. Точность и реальный эффект от их применения не исследовались, однако применение таких устройств представляется разумной альтернативой. В регионах повышенной грозовой опасности также нередко существует система оповещения о грозовой опасности в виде информационной рассылки по сотовой связи или по каналам средств массовой информации.

Существуют также «рекомендации отчаяния» для ситуаций, когда, находясь на открытой местности, найти укрытие не представляется возможным. «Грозовая поза» – поза человека, сидящего на корточках на каком-либо импровизированном изоляторе (рюкзак, коврик) в сгруппированном состоянии, со сведенными вместе стопами – позволяет несколько уменьшить вероятность поражения молнией, однако ни в коем случае не обеспечивает абсолютной защиты. При этом следует по возможности убрать из карманов и рюкзака все металлические предметы. При попадании в такую ситуацию группы людей рекомендуется рассредоточиться на расстояние не менее 6 метров друг от друга, во избежание массового поражения по механизму боковой вспышки.

Мифы и заблуждения в отношении поражения молнией

  • «Удар молнией в большинстве случаев смертелен». В среднем, летальность при поражениях молнией, согласно литературным данным, составляет 5–10 %.
  • «Если пострадавшему повезло выжить после удара молнией, значит с ним все будет в порядке». В среднем в 70 % случаев после такого поражения возникают осложнения, которые могут приводить к инвалидности и ухудшению качества жизни.
  • «При ударе молнией человек погибает от ожогов» (как один из вариантов мифа – пострадавший превращается в «горстку пепла»). В подавляющем большинстве причиной смерти является остановка кровообращения. Считается, что если в результате поражения молнией пострадавший находится без сознания, но с сохраненным дыханием и кровообращением, с огромной долей вероятности можно считать, что он выживет. Как ни странно, весьма нередкой причиной смертельных случаев в отдаленном периоде являются самоубийства на фоне инвалидизирующих последствий поражения молнией.
  • «Вероятнее всего можно пострадать от удара молнии в самый разгар грозы, находясь под грозовой тучей». Наибольшая вероятность поражения молнией наблюдается до начала грозы. Разряды молний могут формироваться на 15 км и более впереди грозового фронта, и, хоть и в редких случаях, возможен разряд молнии «из чистого неба». Другой период большей вероятности поражения молнией – сразу после грозы, в связи с чем существует рекомендация не покидать укрытия в течение 30 минут после окончания грозы.
  • «Молния всегда ударяет в самый высокий объект». Это миф. Многочисленные видеоподтверждения опровергают это. Молния может ударять как в высокое здание, так и в землю на парковке рядом с ним. Таким образом, наличие высокого объекта рядом с человеком не обеспечивает ему безопасность.
  • «Лечить поражения молнией следует аналогично поражению высоковольтным электрическим током на производстве». Характеристики тока и пути его прохождения при поражении молнией сильно отличаются от таковых при поражении промышленным высоковольтным электрическим током. При разряде молнии сила тока может составлять от 30 до 110 кА, а время его прохождения составляет всего 10–110 мс. В связи с этим, при ударе молнией не наблюдается мышечных судорог, и распространение тока идет преимущественно по поверхности тела. Особенности лечения также радикально отличаются.

Клинические варианты поражения молнией

Остановка дыхания и кровообращения является наиболее вероятной причиной смерти при поражении молнией. Считается, что если у пострадавшего не возникла остановка дыхания и кровообращения в момент удара молнией, с огромной долей вероятности его жизни ничего не угрожает. Наиболее частый механизм остановки кровообращения — асистолия вследствие одновременной деполяризации волокон миокарда. В ряде случаев может наблюдаться фибрилляция желудочков. Остановка дыхания нередко связана с прямым воздействием на дыхательный центр головного мозга. Благодаря автоматизму миокарда, как правило, после короткого периода асистолии ритм сердца самостоятельно восстанавливается. Функция же дыхательного центра нередко остается нарушенной более продолжительное время, ввиду чего, при отсутствии вентиляционной поддержки, происходит вторичная остановка сердца на фоне гипоксии. Оказание помощи при остановке дыхания и кровообращения полностью соответствуют существующим в настоящее время протоколам базовой и расширенной реанимации. При наличии множества пострадавших следует отдавать предпочтение «реверсивной сортировке», когда, в отличие от обычных протоколов сортировки, предпочтение отдается пострадавшим без признаков жизни.

Поражение сердечно-сосудистой системыУ пациентов после удара молнии могут отмечаться такие симптомы как подъем сегмента ST, увеличение интервала QT, признаки кардиомиопатии, увеличение концентрации маркеров повреждения кардиомиоцитов. Причем повышение концентрации последних не коррелирует с реальным поражением кардиомиоцитов, в связи с чем не имеет диагностического значения и, как правило, купируется самостоятельно в течение первых 3 суток. Изменения на ЭКГ также чаще всего имеют преходящий характер и сохраняются до 3 суток и более. Также могут наблюдаться признаки перикардита, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев после травмы. К другим эффектам воздействия на систему кровообращения можно отнести лабильность артериального давления и снижение автоматизма миокарда, сохраняющиеся на протяжении недель и месяцев.В связи с возможным поражением сердечно-сосудистой системы всем пациентам после опражения молнии следует проводить скрининг ЭКГ и эхокардиографию. При наличии отклонений от нормы таким пациентам требуется медицинское наблюдение в условиях стационара.

Поражение нервной системы

Одним из самых ярких вариантов поражения нервной системы является кераунопаралич — расстройство автономной нервной системы, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом, как правило, более выраженным в области нижних конечностей. К признакам этого состояния относятся ослабление периферического пульса вплоть до его исчезновения, бледность, цианоз, нарушение чувствительности в конечностях, нарушение их моторики. Как правило, такое состояние купируется самостоятельно в течение нескольких часов, однако требует стационарного наблюдения, поскольку данные симптомы могут говорить о других возможных повреждениях нервной системы.Среди других острых состояний, развивающихся сразу после травмы, можно выделить стойкие повреждения и преходящие нарушения. К стойким относят спровоцированные молнией внутричерепные кровоизлияния, чаще локализующиеся в области базальных ганглиев и ствола мозга, инфаркт головного мозга, синдром обессоливания головного мозга (CSWS), а также поражение периферических нервов.Также в литературе описано большое количество неврологических синдромов, развивающихся спустя длительное время после поражения молнией. Среди них, например, можно выделить прогрессирующую миелопатию с преимущественным поражением шейно-грудного отдела спинного мозга, прогрессирующую спустя недели или месяцы после травмы. Клинически она проявляется в виде снижения чувствительности и нарушении моторики на уровне поражения.Учитывая возможные органические повреждения головного мозга при ударе молнии, всем пациентам с нарушением сознания или с отклонениями, выявленными при неврологическом осмотре, показано проведение компьютерной томографии головного мозга.

Поражение кожи

Наиболее частым вариантом поражения кожи являются ожоги. При поражении молнией распространение тока, как правило происходит по поверхности кожи. В местах повышенного потоотделения, либо там, где на коже присутствуют капли дождя, это вызывает закипание воды, что приводит к появлению линейных или точечных ожогов. Также для поражения молнией характерны ожоги в области соприкосновения с металлическими предметами (например, украшениями). Во избежание таких ожогов рекомендуется снимать с себя в грозу кольца, браслеты и другие металлические украшения. Ожоги после поражения молнией подлежат лечению по стандартным протоколам лечения ожогов. Обширные поражения, требующие трансплантации кожи, для поражений молнией не характерны.Другим вариантом поражения кожи при воздействии молнии являются фигуры Лихтенберга — узорчатые образования на коже, напоминающие рисунок папоротника, появляющиеся обычно в течение первого часа после поражения и исчезающие в течение 24 часов. Патогенез их до настоящего времени не известен. Проведение специального лечения при их появлении не требуется.

Поражение органа слуха

При поражениях молнией нередко наблюдается временное снижение слуха. Предполагается, что это связано с преходящим нарушением сенсорной функции. При наличии вторичной травмы, например, перелома височной кости, нарушения слуха могут иметь стойкий характер. Поражение органа слуха наиболее характерно для случаев поражения молнией через телефонный провод. Другим поражением аудиовестибулярного аппарата, характерным для тяжелых поражений, является разрыв барабанной перепонки, который может наблюдаться в 30–50 % случаев. Легкие случаи разрыва барабанной перепонки, как правило, заживают самостоятельно на фоне консервативного лечения. Оторея наблюдается редко и может быть признаком сопутствующего перелома основания черепа.

Поражение органа зрения

Поражение глаза может быть связано с нагревом тканей глаза, прохождением через них тока, вследствие светового воздействия или сочетания этих факторов. Наиболее характерным вариантом поражения является катаракта, которая развивается в первые 2–4 дня, но может и позже, спустя месяцы и годы после повреждения. Описаны и другие повреждения тканей глаза, такие как разрыв радужной оболочки, повреждения роговицы, увеиты, иридоциклиты, хориоретинит, отслоение сетчатки и др. Также после поражения молнией нередко наблюдается преходящее снижение зрения без выявленных органических повреждений. В ряде случаев может наблюдаться мидриаз, анизокория, синдром Горнера, снижение реакции на свет. Эти нарушения также могут иметь как постоянный, так и стойкий характер. В любом случае, при поражении молнией с сопутствующей остановкой кровообращения не следует ориентироваться на зрачковые рефлексы для определения жизнеспособности головного мозга.

Психические нарушенияВ литературе описано множество различных психических и нейрокогнитивных расстройств, развивающихся после поражения молнией. Это могут быть функциональные или поведенческие расстройства. Функциональные включают в себя нарушения памяти (преимущественно краткосрочной), нарушения концентрации , трудность принятия решений и одновременного выполнения нескольких задач. Один из пострадавших от удара молнии, например, описал это как «мой мозг лишился своего офис-менеджера». Поведенческие нарушения проявляются в виде эмоциональной лабильности и повышенной агрессивности, нарушений сна, развития фобий и депрессивного состояния. Психические расстройства настолько характерны для поражения молнией, что существуют конкретные организации, занимающиеся оказанием психологической помощи лицам, пострадавшим от удара молнии и их семьям, и их услуги востребованы.

Беременность

В литературе описано всего 13 случаев поражения молнией беременных женщин. Среди них материнская смертность как таковая отсутствовала, но внутриутробная смерть плода зафиксирована в половине случаев. Вероятно, это связано с большей токопроводностью амниотической жидкости и более выраженным воздействием молнии на плод, чем на организм матери. Также воздействие молнии может стимулировать преждевременные роды.

Диагностика

Факт получения электротравмы детьми, как правило, не остается незамеченным. Важную роль играет опрос свидетелей, выявление «знаков тока» на теле ребенка, оценка степени тяжести повреждений и пр. Даже при электротравме легкой степени дети нуждаются в непрерывном наблюдении со стороны педиатра, детского травматолога или анестезиолога-реаниматолога не менее 24-48 часов. В период наблюдения и лечения детей с электротравмой необходимы:

  • постоянный мониторинг АД, ЧД, ЧСС, ЦВД
  • регистрация ЭКГ
  • динамическое исследование клинического анализа крови и мочи, биохимических показателей крови (электролитов, глюкозы, мочевины, трансаминаз и др.)
  • консультации детского невролога, детского кардиолога
  • рентгенография грудной клетки
  • УЗИ органов брюшной полости
  • осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
  • КТ или МРТ головного мозга.

Осложнения

Коварство электротравмы состоит в том, что гибель детей может наступить не сразу, а спустя несколько часов или дней вследствие паралича жизненно важных центров в продолговатом мозге, деструктивных изменений в миокарде, внутренних кровотечений (легочного, желудочно-кишечного), поэтому все пострадавшие в обязательном порядке нуждаются в немедленной госпитализации и наблюдении. В отдаленном периоде причиной гибели детей от электротравмы чаще выступает присоединившаяся пневмония, гангрена или сепсис.

Электротравма у детей

Первая помощь при поражении молнией

Электротравма у детей – это совокупность локальных и общих патологических эффектов, обусловленных поражением ребенка электрическим током. Локальные проявления электротравмы у детей представлены поверхностными и глубокими ожогами; общие – сердечными аритмиями, остановкой дыхания, парестезиями и параличами, расстройствами сознания и пр. При установлении факта поражения ребенка электротоком проводится мониторинг жизненно важных функций (ЭКГ, контроль АД и ЧД, клинический и биохимический анализ крови и мочи и др.). При электротравме важно правильно и своевременно оказать неотложную помощь на месте и доставить ребенка в стационар. Объем дальнейшего лечения включает противошоковую и симптоматическую терапию, лечение ожогов.

Поражение молнией – лечение в Москве

Различают следующие виды поражения молнией:1. Прямой удар составляет 3–5 % от всех вариантов поражения молнией. Возникает при непосредственном прохождении тока молнии через жертву. Данный путь наиболее вероятен, когда человек находится на открытой площадке и не способен найти укрытие. Можно подозревать, что такой путь должен демонстрировать наибольшую летальность, однако исследования не подтверждают этого.

2. Контактное поражение происходит тогда, когда человек прикасается к объекту, через который проходит молния. Например, человек прикоснулся к водопроводному крану в момент распространения молнии по водосточной трубе, стоя на земле. Частота такого поражения составляет 1–2 %

3. Боковая вспышка является более частым механизмом. Частота данного механизма 30–35 %. При прохождении через какой-либо объект (например, дерево) молния может «перепрыгивать» на рядом стоящего человека. Это может происходить тогда, когда внутреннее сопротивление объекта, через который изначально проходит молния, превышает внутреннее сопротивление тела человека. Дистанция, на которую молния может таким образом «перепрыгивать», может составлять 4–5 метров.

4. Шаговое напряжение (или внутриземельный электрический потенциал) также является частым механизмом поражения. Земля, которую принято считать идеальным проводником и конечным пунктом разряда молнии, на самом деле, таковым не является, и потенциал, возникающий в ее толще на различном удалении от точки разряда молнии, будет различным, что может привести к возникновению разности потенциалов в точках соприкосновения конечностей с землей. Больше этот эффект выражен у животных, у которых расстояние между передними и задними ногами больше, чем между правой и левой ногой человека. Однако это нисколько не снижает опасности поражения. Схожий механизм наблюдается, когда в землю ударяет молния, а человек в находящемся рядом здании поражается при прикосновении к водопроводным трубам или при попытке позвонить по проводному телефону, когда телефонная линия идет под землей. В связи с этим существует рекомендация, предписывающая, чтобы заземление всех коммуникационных систем здания производилось в одной точке, во избежание возникновения такого «шагового напряжения». Шаговое напряжение реже, чем другие механизмы, приводит к смертельным случаям, однако может одновременно поражать множество жертв.

5. «Восходящий стример» как механизм поражения описан относительно недавно и означает прохождение электрического тока вверх от земли через жертву без сопутствующего удара в землю. Частота развития поражения по такому механизму составляет 30–35 %

Поражение молнией подразделяется по механизму возникновения (прямое, опосредованное, отраженное) или по типу электрического разряда (линейный, шаровый, шаговое напряжение). Эти виды деления позволяют предварительно оценить силу и характер травмирующего воздействия. Наиболее распространенной считается классификация по преимущественному поражению той или иной системы организма:

  • Поражение молнией с повреждением сердца. Разряд, проходящий через коронарные ткани, нарушает работу проводящей системы. За счет этого у пострадавшего развивается аритмия, спазм коронарных артерий, инфаркт миокарда. Если удар приходится на фазу реполяризации, с высокой долей вероятности возникает фибрилляция желудочков сердца или асистолия.
  • Повреждение ЦНС. Прохождение разряда через нервные структуры становится причиной возникновения парезов, параличей, инсультов. В некоторых случаях поражение молнией осложняется вазогенным отеком мозга, нарушением слуха или зрения по центральному типу. В дальнейшем возможно формирование посттравматической миелопатии.
  • Тупая травма. Диагностируются разрывы легкого, кишечника, пневмоторакс. Чтобы исключить подобное повреждение, пострадавшие от ударов атмосферного электричества должны быть госпитализированы и обследованы даже при отсутствии видимых повреждений.
  • Ожоговое поражение. Площадь ожогов варьирует от нескольких сантиметров до 70-100% поверхности тела. Пациенты с массивными травмами обычно находятся в шоковом состоянии и нуждаются в немедленном начале соответствующего лечения. Летальность среди пострадавших, имеющих объемные термоэлектрические повреждения, наиболее высока.

Прогноз и профилактика

При отсутствии значимых повреждений сердца и головного мозга прогноз для жизни благоприятный. Тяжелые инфаркты и инсульты заканчиваются летально в 30-35% случаев. Смерть мозга сопровождается возникновением вегетативного состояния, когда тело продолжает жить при поддержке медицинской аппаратуры, однако мозг не функционирует. Такие пациенты длительно сохраняют жизнеспособность, но не имеют шансов на восстановление сознания.

Специфических мер профилактики, полностью исключающих вероятность поражения молнией, не разработано. При грозе не рекомендуется выходить из дома, пользоваться беспроводными способами связи, держаться за металлические предметы. Покидать укрытие допустимо не ранее, чем через 30 минут после окончания непогоды. При появлении шаровой молнии нельзя совершать резких действий.

Патогенез

К числу поражающих факторов молнии относится мощный электрический разряд, высокая температура и ударная волна, которая образуется при мгновенном нагреве воздуха до 30 000°C. Под влиянием электричества в первую очередь происходит нарушение фаз поляризации и реполяризации миокарда, ишемия кардиомиоцитов, их переход на анаэробный гликолиз.

При прохождении тока через ЦНС изменяется проницаемость клеточных мембран. Происходит денатурация белков и изменение электролитного баланса. Поражение молнией приводит к формированию очагов ишемии в головном мозге, нарушению нервно-мышечной проводимости. Массивные ожоги и внутренние повреждения у пострадавших выявляются не всегда. Порой на теле присутствуют только «знаки молнии».

Поражение молнией диагностируется сотрудником бригады СМП, прибывшей на место происшествия. При наличии очевидцев и характерных симптомов постановка диагноза не представляет трудностей. Выявлением внутренних повреждений занимаются врачи-диагносты в приемном отделении стационара. К числу обязательных обследований относится:

  • Физикальный осмотр. У пациента обнаруживаются симптомы, соответствующие клинической картине электротравмы. На теле могут присутствовать фигуры Лихтенберга, напоминающие разряд молнии, однако порой они возникают лишь через несколько часов. В целом, клиническая картина очень вариабельна и зависит от наличия тех или иных внутренних нарушений.
  • Лабораторное обследование. При развитии инфаркта миокарда растет уровень тропонина крови, при внутренних кровотечениях развивается анемия. Массивные ожоги сопровождаются ростом гематокрита, кровопотеря — снижением количества гемоглобина и форменных элементов. Возможен рост концентрации калия и другие электролитные нарушения.
  • Инструментальное обследование. На ЭКГ может обнаруживаться элевация сегмента ST, отсутствие зубцов P, волны фибрилляции. Уровень свободной жидкости в брюшной полости свидетельствует о наличии кровотечения. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить переломы ребер, разрывы легкого. На КТ головного мозга могут просматриваться очаги пониженной плотности в церебральной ткани.

Электротравма у детей – лечение в Москве

Поражение молнией сопровождается сердечно-сосудистыми осложнениями в 46% случаев. Чаще всего нарушения в работе сердца происходят сразу после получения травмы. Непосредственно на месте происшествия у некоторых пострадавших возникает фибрилляция желудочков или асистолия, что сопровождается наступлением клинической смерти. Возможно развитие тяжелой аритмии или инфаркта миокарда через несколько дней после попадания под действие разряда.

Те или иные неврологические осложнения обнаруживаются у 85% людей, госпитализированных по поводу удара высокоэнергетическим атмосферным электричеством. В результате формирования в мозге очага ишемии возникают парезы и параличи, снижаются когнитивные способности пострадавшего, нарушаются жизненно важные функции. Известны случаи развития гипертонической болезни, обусловленной гипертонусом симпатической нервной системы.

В 5-6% случаев удар молнии приводит к возникновению ретинопатии и катаракты. Это обусловлено высокой чувствительностью пигментного эпителия сетчатки к термическому и электрическому воздействию. В результате коагуляции белка и нарушения питания хрусталика последний мутнеет и теряет свое функциональное предназначение. Как правило, зрение нарушается на том глазу, который находился ближе к месту входа электричества.

Первая помощь при поражении молнией

Поражение молнией – это электротравма, спровоцированная воздействием последовательного потока разрядов атмосферного электричества. Приводит к развитию аритмии, неврологических нарушений, ожогов кожи. Возможны разрывы внутренних органов, утрата зрения или слуха. Клиническая картина поражения зависит от того, какая именно структура подверглась влиянию травмирующего фактора. Патология диагностируется на основании анамнеза и характерных признаков поражения электрическим током (знаки молнии). Специфическое лечение отсутствует. Терапию назначают в соответствии с имеющимися нарушениями.

Лечение электротравмы у детей

На исход электротравмы у детей во многом влияет быстрота и адекватность оказания первой медицинской помощи. В первую очередь, необходимо прекратить действие электрического тока, соблюдая при этом правила безопасности (разомкнуть электрическую цепь, удалить проводник от пострадавшего с помощью изолирующих предметов – сухих досок, резиновых перчаток и т. п.).

После оценки сердечной деятельности и дыхания в случае необходимости следует начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание и ЗМС. При наличии самостоятельного дыхания и пульса ребенка следует осмотреть на предмет травм; на ожоги наложить сухие чистые повязки. Если ребенок находится в сознании, рекомендуется давать ему обильное питье. Во всех случаях дети получившие электротравму, нуждаются в скорейшей транспортировке в медучреждение.

Местное лечение

Дальнейшее лечение электротравмы у детей осуществляется в соответствии с характером и глубиной повреждения тканей. Местное лечение включает:

  • туалет ожоговых ран
  • перевязки
  • футлярные новокаиновые блокады
  • фасциотомию с целью определения глубины ожоговых поражений
  • декомпрессию тканей и ускорения отторжения некрозов
  • ранние и отсроченные некрэктомии
  • различные варианты кожной пластики
  • при необходимости – ампутацию конечностей.
  • при возникновении аррозивного кровотечения осуществляется перевязка сосуда на протяжении.

Системная терапия

При электротравме легкой степени ребенку вводятся анальгетики и седативные препараты; при бронхоспазме проводится небулайзеротерапия и ингаляции бронхолитиков; при судорожном синдроме показано введение диазепама. В случае выявлении признаков клинической смерти пострадавшего переводят на ИВЛ, проводят электрическую дефибрилляцию сердца.

Общее лечение электротравмы у детей включает противошоковую терапию – инфузии электролитных и плазмозамещающих растворов, введение кардиотонических, антиаритмических, анальгезирующих, антигистаминных средств, кортикостероидов, диуретиков и пр. В постшоковом периоде проводится оксигенобаротерапия, УФО крови, озонотерапия.

Детям, перенесшим электротравму, нередко требуется длительная поэтапная реабилитация. К отдаленным осложнениям электротравмы у детей относятся поражения ЦНС (парезы, энцефалопатии, невриты, астения), сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, нарушения сердечного ритма и проводимости, трофические язвы), катаракта, тугоухость, вегетативные изменения (гипергидроз, ангидроз, выпадение волос) и др. Образование деформаций и контрактур вследствие глубоких электроожогов требует проведения реконструктивно­-восстановительных вмешательств. Тяжелая электротравма у детей может быть фатальной.

Профилактика электротравмы у детей сводится к закрытию доступа ребенка к электророзеткам, проверке целостности изоляции электропроводов, поддержании электрооборудования в исправном состоянии и т. д. Взрослые не должны оставлять детей без присмотра; следует проводить воспитательно-разъяснительную работу о необходимости соблюдения правил электробезопасности и недопустимости игр и развлечений вблизи энергообъектов.

Лечение поражения молнией

Если сознание сохранено, пострадавшего укладывают на спину, тщательно осматривают, повреждения закрывают стерильной повязкой. При отсутствии сознания человек должен лежать на боку. Остановка сердца требует немедленного начала сердечно-легочной реанимации. Транспортировка осуществляется санитарным транспортом. При необходимости вводятся анальгетики, седативные средства, вазопрессоры.

Консервативное лечение

Любую электротравму лечат в условиях стационара. Рекомендована госпитализация в отделение реанимации независимо от состояния человека, перенесшего поражение молнией. Здесь у врача-реаниматолога присутствует возможность непрерывно отслеживать работу сердца и своевременно купировать осложнения, которыми сопровождается поражение электричеством. Может потребоваться консультация хирурга, терапевта, невролога.

Для восстановления объема циркулирующей крови и нормализации гематокрита назначается инфузионная терапия. При наличии аритмии больной получает антиаритмические средства. Если они оказываются неэффективными, проводится электрическая кардиоверсия. Неврологические пациенты нуждаются в приеме ноотропных и сосудистых препаратов, антигипоксантов. Кроме того, показано симптоматическое лечение, обезболивание, при необходимости — медикаментозная седация.

Хирургическое лечение

Если у пострадавшего присутствуют внутренние повреждения, их ушивают в условиях операционной. Вмешательство проводят открытым или эндоскопическим способом. Выбор метода зависит от распространенности травмы и технического оснащения клиники. При возникновении синдрома WPW показана радиочастотная абляция. В ходе операции через бедренные сосуды в сердце вводятся электроды, с помощью которых хирург осуществляет прижигание аритмогенного участка. После этого сердечный ритм восстанавливается.

Заключение

Повреждения молнией встречаются все же не так часто, характер поражений в структуре таких пациентов неоднороден, к тому же эти травмы непрогнозируемы, поэтому проведение каких-либо клинических исследований для формирования достаточной доказательной базы весьма затруднено. Многие выводы и рекомендации являются следствием понимания физики и физиологии поражений молнией и не имеют достаточной доказательной основы. Требуется время и новые данные для их подтверждения. Однако имеющихся данных достаточно для адекватного оказания помощи реальным пострадавшим.

В заключение хотелось бы еще раз озвучить несколько ключевых моментов:

  • Davis C, Engeln A, Johnson EL, et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014;25(4 Suppl):S86-95.
  • Galster K, Hodnick R, Berkeley RP. Lightning Strike in Pregnancy With Fetal Injury. Wilderness Environ Med. 2016;27(2):287-90.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *