Про Профстандарты РосМинТруда опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ “__” ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
работодателя – физического лица либо наименование
_________________________________ от “__” __________ 200_ г. N __,
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего “__” _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных
в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
Протокол прочитан вслух __________________________________________
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен _______________________________________________
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
Форма 6 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении произведен опрос
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
, могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)