Является ли хирург официально-правовым регулированием деятельности медицинских работников (иерархия законодательных актов, их многообразие и соотношение)

Имеет ли право онколог поликлиники проводить прием хирургических пациентов в качестве хирурга

Имеет ли право онколог поликлиники проводить прием хирургических пациентов в качестве хирурга (15 лет тому имел квалификационную категорию хирурга)? на какие документы ссылаться?

Руководитель призывает онколога работать вместо хирурга.

01 марта 2016, 04:10, Корнил Николаевич Тирон,

Здравствуйте. Если опыт работы по данной специальности имеется, есть соответствующая категория, то закон никаких ограничений не ставит. Работать можно.

НО, только при согласии самого онколога, так как

Заставить в принудительном порядке не могут.

01 марта 2016, 04:15

Юрист, г. Самара

Все специалисты, работающие в онкологических учреждениях, должны иметь сертификаты по специальности «Онкология».В соответствии с этим врачи онкологических стационаров, оказывающие специализированную помощь в отделениях хирургического профиля, должны иметь дополнительную специализацию по специальности «хирургия». Поэтому у вас обязательно должна быть вторая специализация, и иметь сертификат на нее

01 марта 2016, 04:23

Адвокат, г. Москва

Здесь самое главное — это наличие соответствующей специальности. Если она у врача имеется, то да он может проводить соответствующие консультации, ограничений в плане совмещения нет.

Если же такой специальности у врача нет, то соответственно он проводить консультации не имеет права.

Также необходимо отметить, что для проведения таких консультаций у врача должна быть отдельно оформлена эта нагрузка, к примеру в качестве дополнительного соглашения к трудовому договору.

01 марта 2016, 04:29

Юрист, г. Иркутск

Здравствуйте. Врач может работать по двум смежным специальностям одновременно, при наличии соответствующих сертификатов. Если у Вас сертификат хирурга просрочен, то вести прием хирургических больных Вы не в праве. Нормативно это закреплено:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 100. Заключительные положения

1. До 1 января 2026 года:1) право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста;

3) лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к медицинской деятельности или фармацевтической деятельности в соответствии с полученной специальностью после прохождения обучения по дополнительным профессиональным программам (профессиональной переподготовки) и при наличии сертификата специалиста.

01 марта 2016, 04:34

Юрист, п. Чертково

если есть сертификат и ординатура по хирургии — то главварч — может предложить например совмещение с вашего согласия-

Приложение к приказу Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 8 октября 2015г. N 707н Специальность «Хирургия» Уровень профессиональногообразования Высшее образование — специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело»,«Педиатрия Подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности „Хирургия

Дополнительноепрофессиональное образование Повышение квалификации нереже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности

Должности Врач-хирург; судовой врач;заведующий (начальник) структурного подразделения (отдела, отделения,лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации — врач-хирург; врач приемного отделения (в специализированной медицинскойорганизации или при наличии в медицинской организации соответствующегоспециализированного структурного подразделения)

01 марта 2016, 05:25

Юрист, г. Томск

Судя по тому, что

(15 лет тому имел квалификационную категорию хирурга)Корнил Николаевич Тирон

Все 15 лет квалификация не подтверждалась и сертификаты на хирургию не получались (да и зачем бы они нужны были онкологу). Если все так, то конечно же данный специалист не имеет права выполнять должностные обязанности врача-хирурга, поскольку не обладает соответствующей квалификацией.

Более того — такая «подмена» чревата лечебному учреждению административной ответственностью в виде штрафа или даже приостановлением деятельности в связи с осуществлением лицензируемой медицинской деятельности с существенными нарушениями:

КоАП РФ, Статья 14.1. Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)3. Осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), — влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей.4. Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), — влечет наложение административного штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в размере от четырех тысяч до восьми тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на должностных лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц — от ста тысяч до двухсот тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

01 марта 2016, 06:44

Юрист, г. Москва

Здравствуйте уважаемый Корнил Николаевич! В дополнение к мнению уважаемых коллег отмечу следующее:

Согласно ПРИКАЗУ от 8 октября 2015 г. N 707н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ С ВЫСШИМ ОБРАЗОВАНИЕМ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ»

Для занятия должности по специальности «Хирургия», у Вас должен быть уровень профессионального высшего образования по одной из специальностей: “Лечебное дело”, «Педиатрия».

Кроме этого необходимо наличие сертификата специалиста именно по специальности «Хирургия».

При наличии соответствующих документов Вы можете как совмещать указанные должности, так и перейти полностью на должность специалиста хирургии.

Переход на данную должность может быть оформлен, дополнительным соглашением к трудовому договору, где необходимо будет прописать все условия..

Либо заключение нового трудового договора, с расторжением предыдущего.

01 марта 2016, 06:48

Вопрос, имеют ли право коллекторы передавать сведения в бки, несмотря на то, что сид истек

Здравствуйте. Брала кредит, последние платежи не внесла, банк продал долг коллекторам. Коллекторы подали на меня в суд, но я оспорила решение, доказав, что сид истек. Коллекторы меня не беспокоят. Проблема в том, что коллекторы ежемесячно передают информацию о якобы моей просрочке в бки. Вопрос, имеют ли право коллекторы передавать сведения в бки, несмотря на то, что сид истек. Только из за этого моя ки очень испорчена, проверяла свою историю в бки и только этот долг везде указан по сей день.

Вчера в 16:36, вопрос №3607999, Анастасия, г. Челябинск

Имеют ли право с меня взыскивать дерьги за совместную работу по устранению засора?

Добрый день. Приходтл сантехник из УК по заявке. Из туалета плохо уходила вода. Вместе за минуту манипуляций ситуация была исправлена (он вантузом несколько раз прокачал, я вылил ведро воды). Потребовал 1200р, хотя я был уверен, что вызов бесплатный. Платить отказался. Никаких договоров не заключали, он никаких документов об оплате не предоставлял, никаких чеков или квитанций, попросил наличные или перевод. Имеют ли право с меня взыскивать дерьги за совместную работу по устранению засора?

15 февраля, 10:10, вопрос №3605983, Михаил, г. Ангарск

Злоупотребления в финансовой и управленческой области в коммерческих компаниях происходят повсеместно. Если они идут в разрез с интересами предприятия и направлены на извлечение должностным лицом выгод (скажем, финансовых) – это повод для привлечения менеджера к ответственности по ст. 201 УК РФ «Злоупотребление полномочиями». Такая статья сулит «белым воротничкам» не только лишением бонусов, но и серьезными финансовыми взысканиями, а возможно и реальным тюремным сроком.

Что послужит поводом для столь серьезных претензий? Какие особенности предусматривает уголовное законодательство в отношении коммерческих управленцев. И что им может угрожать в теории и в реальности? Правовед.RU изучил закон, судебную практику и готов поделиться сделанными выводами.

Объективная и субъективная сторона

Под злоупотреблением служебными полномочиями ст. 201 УК понимает использование управленцем в коммерческой или иной организации своих полномочий вопреки интересам этой организации в целях извлечения выгоды, если это повлекло причинение существенного вреда правам и законным интересам граждан или организаций либо охраняемым законом интересам общества или государства.

Объективная сторона: действие или бездействие, направленное на преступное использование или неиспользование своих полномочий в корыстных мотивах. Их наличие, излечение выгод или преимуществ для себя или других лиц либо нанесение вреда другим лицам – обязательное условие для квалификации. Второе условие – существенность причиненного вреда. Это оценочное понятие, включающее в равной степени и убытки в крупном размере, и сокращение рабочих мест, и ухудшение положения организации на товарном рынке, и даже снижение рентабельности.

Субъективная сторона: умысел. Виновник осознает общественную опасность и преступность своих действий/бездействия, и возможность наступления негативных последствий, но руководствуясь корыстными мотивами, идет на преступление.

Законодатель применяет весьма «широкое» понятие, на практике допускающее вольную трактовку и применение статьи к значительному количеству деяний, образующих объективную сторону. Заключение заведомо невыгодных сделок от лица предприятия, предоставление товарных кредитов на невыгодных условиях, вступление в сговор с подрядчиками-исполнителями работ, обычно за «откат» – все это станет поводом для привлечения к ответственности.

Вот пример, когда заместителя директора муниципальной организации, создавшего вид успешной деятельности в целях получения крупной премии, приговорили к 4 годам лишения свободы (приговор Невинномысского горсуда № 1-395/2016 от 02.11.2016). А вот, когда руководителя сельскохозяйственного кооператива привлекли за незаконное обращение в свою пользу имущества, составляющего производственную базу кооператива (приговор Бельского райсуда Тверской области № 1-26/2015 от 12.11.2015).

Важно разделять составы злоупотребления полномочиями и коммерческий подкуп. Последний квалифицируется по ч. 5 ст. 204 УК и понимается как неправомерное получение финансовой выгоды должностным лицом коммерческой или иной организации за совершение в отношении лица, предоставившего такую выгоду конкретных действий, если они входят в сферу служебных полномочий должностного лица.

Только руководители в частном секторе

Привлечь по ст. 201 УК можно только ограниченный круг лиц. Подпасть под статью могут лишь:

лица, выполняющие функции единоличного исполнительного органа, члена совета директоров или иного коллегиального исполнительного органа;
лица, постоянно, временно по специальному полномочию выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции. По мнению судей Верховного Суда под такие характеристики подходят, например (абз. 3 п. 11 постановления Пленума ВС РФ № 19 от 16.11.2009): директор;генеральный директор;член правления акционерного общества;председатель производственного или потребительского кооператива;руководитель общественного объединения, религиозной организации;начальники цехов, отделов, иных подразделений, прочие руководители среднего звена.
директор;
генеральный директор;
член правления акционерного общества;
председатель производственного или потребительского кооператива;
руководитель общественного объединения, религиозной организации;
начальники цехов, отделов, иных подразделений, прочие руководители среднего звена.

Специальный субъект принципиально отличает данное преступление от преступления, предусмотренного ст. 285 УК «Злоупотребление должностными полномочиями», состав которого направлен на представителей власти, должностных лиц органов местного самоуправления, муниципальных образований, государственных корпораций, предприятий, вооруженных сил, МВД и прочих.

Что угрожает руководителю?

Руководителя, попавшего под статью, ждут различные формы ответственности. Злоупотребление полномочий, не связанное с тяжкими последствиями, угрожает:

штрафом до 200 тыс. рублей или в размере зарплаты за полтора года или
480 ч обязательных работ, или
2 годами исправительных работ, или
4 годами принудительных работ, или
6 месяцев ареста, либо
4 годами лишения свободы.

Практика назначения наказания отличается от случая к случаю. Вот пример, когда в Новокузнецке гендиректор предприятия, продав имущество ОАО по заниженной на 8,5 млн рублей цене, получил наказание по ст. 201 УК в 1 год лишения свободы (приговор Куйбышевского райсуда г. Новокузнецка № 1-17/2015 от 27.04.2015) А, например, в Ростовской области генерального директора строительного предприятия, завысившего объемы выполненных работ с целью необоснованного получения средств от сельского поселения, приговорили к штрафу в 170 тыс. рублей (приговор Миллеровского райсуда Ростовской области № 1-130/2016 от 29.05.2016).

Если деятельность руководителя повлекла тяжкие последствия, применяется ч. 2 ст. 201 УК – это квалифицирующий признак. Как и существенность вреда, тяжкие последствия являются понятием оценочным. К тяжким последствиям можно отнести такой вред, как:

крупные аварии;
длительная остановка транспорта или производственного процесса;
дезорганизация работы организаций, учреждений, предприятий;
нанесение материального ущерба в особо крупных размерах;
причинение смерти или тяжких телесных повреждений хотя бы одному человеку и т.п.
Злоупотребление должностными полномочиями, повлекшее такие последствия, угрожает:
штрафом до 1 млн рублей или в размере зарплаты за 5 лет или
5 годами исправительных работ + лишение права занимать должности до 3 лет, или
10 годами лишения свободы + лишение права занимать должности до 3 лет.

Несмотря на более жесткую санкцию, практика назначения столь строгих наказаний отсутствует. В самых вопиющих случаях суды ограничиваются несколькими годами лишения свободы. Например:

В судах различных регионов нет практики назначения наказания «по всей строгости». Даже если и назначается лишение свободы, в значительной части приговоров подсудимые освобождались от наказания по причине амнистии, либо назначались условные сроки.

Особенности привлечения к ответственности руководителя

Есть одна особенность. Согласно ст. 23 УПК, если вред преступлением причинен только коммерческой организации, уголовное дело открывается по заявлению или с согласия руководителя такой организации. С управленцами среднего звена все понятно, но как быть, если допустил злоупотребление полномочий директор – непосредственный руководитель организации? Очевидно, что он не сделает явку с повинной и не напишет заявление сам на себя. В подобных случаях соответствующее решение должно исходить от иных правомочных субъектов. Во всяком случае, так утверждает Верховный суд.

Уголовное преследование руководителя осуществляется по заявлению или с согласия органа управления организации, в компетенцию которого входит избрание или назначение руководителя, а также с согласия члена органа управления организации или лиц, имеющих право принимать решения, определяющие деятельность юридического лица (абз. 2 п. 12 Постановления Пленума ВС РФ № 19).

Например, если преступные злоупотребления полномочиями совершены генеральным директором акционерного общества, необходимо внеочередное собрание акционеров хотя бы в лице совета директоров.

Нормативно-правовое регулирование деятельности медицинских работников (иерархия законодательных актов, их многообразие и соотношение)

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 2, 2020

М.И. Сироткина, юрист

Ключевые слова: медицинский работник, законодательные акты, федеральный закон, деятельность медицинских работников, права и обязанности медицинских работников
Keywords: medical worker, legal acts, laws, medical workers rights, medical workers obligations, medical workers activity

Резюме. В статье содержится информация об основных правах и обязанностях медицинских работников, нормативных правовых актах, регулирующих их деятельность, особенностях их применения.
Summary. The article contains information on the basic rights and obligations of medical workers, legal acts that regulate their activities, and features of its application.

Основным документом, определяющим отношения, которые возникают в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, а также права и обязанности медицинских работников, является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Согласно п. 13 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В своей деятельности медицинский работник руководствуется положениями указанного Федерального закона, а также рядом подзаконных нормативных актов и разработанными в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями.

Медицинские работники осуществляют свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны (ст. 73 Закона № 323-ФЗ):

оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;
соблюдать врачебную тайну;
совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Дополнительно медицинские работники следуют положениями Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации, принятого Первым национальным съездом врачей Российской Федерации (г. Москва, 5 октября 2012 г.). В преамбуле Кодекса сказано, что его положения обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции, а также для студентов высших медицинских учебных заведений, временно замещающих врача или ассистирующих врачу (проект Кодекса разработан НП «Национальная медицинская палата» и прошел экспертизу в Правовом департаменте Министерства здравоохранения РФ).

В ст. 37 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (вступает в силу с 01.01.2022 г.).
на основе клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации

В декабре 2018 г. Президент РФ Владимир Путин подписал Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам клинических рекомендаций».

Новые клинические рекомендации будут вводиться постепенно, но работа над ними должна быть завершена до 31 декабря 2021 г.

Действующие в настоящее время клинические рекомендации (протоколы лечения) будут применяться до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 г.

В справке Государственно-правового управления на сайте Кремля говорится, что изменения, внесенные в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», направлены на установление нового подхода к применению клинических рекомендаций при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно Федеральному закону клинические рекомендации станут основой для оказания медицинской помощи и будут обязательными к применению. Клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты применения медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

По сути, клинические рекомендации описывают процесс лечения больного и являются методологическим сводом правил для медицинского работника.

Федеральным законом определено, что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний), перечень которых должен сформировать Минздрав России. Пересматриваться клинические рекомендации должны не реже одного раза в три года (по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий и т.д.).

Клинические рекомендации подлежат рассмотрению особым органом – Научно-практическим советом, сформированным из представителей подведомственных Минздраву России научных, образовательных и медицинских организаций.

Научно-практический совет будет принимать решение об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку. Обязанность по созданию совета, утверждению положения о нем и утверждению состава совета возлагается на Минздрав России.

Помимо этого Минздравом России должны быть утверждены, в частности, критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку, порядок и сроки разработки и пересмотра клинических рекомендаций, требования к составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации.

Федеральным законом также устанавливается порядок действий членов профессиональной медицинской организации при разработке клинических рекомендаций в случае возникновения конфликта интересов (при наличии обстоятельств, способных привести к конфликту интересов). Аналогичные требования распространяются и на членов Научно-практического совета при принятии им соответствующих решений.

Согласно письму Минздрава России от 06.10.2017 г. №17-4/10/2-6989 «О клинических рекомендациях (протоколах лечения) по вопросам оказания медицинской помощи» предлагается использовать клинические рекомендации (протоколы лечения), размещенные на официальном сайте Минздрава России в разделе «Полезные ресурсы», подраздел «Электронный рубрикатор клинических рекомендаций» (http://cr.rosminzdrav.ru/) в практической деятельности, и довести указанную информацию до сведения всех медицинских организаций, расположенных на территории субъекта Российской Федерации.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи – это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням.

По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному.

В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

К ранее принятым (до 2011 г.) стандартам медицинской помощи такие требования не предъявлялись, в силу чего старые стандарты не соответствуют современным требованиям. Кроме того, Номенклатура медицинских услуг утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н, из чего можно заключить, что старые стандарты медицинской помощи разработаны на основании недействующей Номенклатуры медицинских услуг.

Главным же противоречием является то, что стандартам медицинской помощи нового поколения придан статус нормативных правовых актов: они утверждаются приказом Минздрава России, проходят государственную регистрацию в Минюсте России и подлежат официальному опубликованию. Старые стандарты не регистрировались Минюстом РФ и официально не публиковались.

Согласно п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, кроме актов и отдельных их положений, содержащих сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера, не прошедшие государственную регистрацию, а также зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке, не влекут правовых последствий как не вступившие в силу и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний. На указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров.

Верховный Суд РФ в решении от 09.04.2014 г. № АКПИ14-152 указал следующее. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Таким образом, стандарты медицинской помощи законодательством в сфере охраны здоровья отнесены к нормативно-правовым актам, подлежат государственной регистрации в Минюсте России и официальному опубликованию.

Этим же решением был признан недействующим приказ Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 г. № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом», поскольку, являясь нормативным правовым актом, он не прошел государственную регистрацию в Минюсте России и не был официально опубликован. Мнение Минздрава, озвученное в суде, заключалось в том, что оспариваемый приказ является актом рекомендательного характера, не нуждается в государственной регистрации и не нарушает прав граждан. Однако с этим мнением Верховный Суд РФ не согласился.

Минздрав России обжаловал решение в Апелляционную коллегию Верховного Суда РФ, в результате было принято определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 31.07.2014 г. № АПЛ14-302. Апелляционная коллегия оставила без изменения решение Верховного Суда РФ, указав, что, поскольку при издании приказа Минздравом не были соблюдены правила введения в действие нормативного правового акта, установленные Указом Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 и Постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 г. № 1009, оспариваемый нормативный правовой акт обоснованно признан судом первой инстанции недействующим.

Исходя из приведенного судебного мнения, можно заключить, что Минздрав России считает принятые им до 2012 г. стандарты медицинской помощи рекомендательными документами, не являющимися нормативными правовыми актами, т.е. не устанавливающими правовых норм, обязательных для неопределенного круга лиц.

Верховный Суд РФ (решения которого обязаны учитывать в своей практике все суды общей юрисдикции) относит принятые Минздравом России до 2012 г. стандарты медицинской помощи к нормативным правовым актам, при принятии которых Минздравом не был соблюден порядок введения их в действие.

Разность позиций ставит медицинские организации в затруднительное положение. Минздрав России не отменяет принятые им ранее стандарты медицинской помощи и считает их хоть и не обязательными, но рекомендуемыми к применению. В то же время применение любого старого стандарта может в любой момент быть обжаловано в суд, который с большой долей вероятности признает документ недействующим.

Таким образом, можно сделать следующие выводы. Стандарты медицинской помощи, принятые до 2012 г., не обязательны к применению. Минздрав России считает их всего лишь рекомендательными, Верховный Суд РФ считает, что они вообще не должны применяться как не вступившие в законную силу ввиду нарушения порядка введения их в действие (http://www.primma.ru/index.php/nb/896-2016-pravovie-aspecti-otsutstvie-standarta).

В настоящее время существуют различные медицинские стандарты, например: Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали; Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей и др.

Главный вопрос в том, действительно ли стандарты соблюдаются всеми российскими медицинскими учреждениями. Как свидетельствует практика, ответ на этот вопрос отрицательный. В каждом 12-м случае оказания медицинской помощи неисполнение действующих стандартов приводит к негативным экономическим последствиям или неблагоприятным последствиям для жизни и здоровья больного. Это происходит потому, что для некоторых медицинских организаций выполнять стандарты в полном объеме в принципе невозможно в силу отсутствия на это финансовых средств. Кроме того, стандарты на сегодняшний день не охватывают всех этапов оказания медицинской помощи, так как многие из них были созданы много лет назад (https://brace-lf. com/informaciya/farmatsevticheskoe-i-meditsinskoe-pravo/889-sootnoshenie-standartov-meditsinskoj-pomoshchi-i-klinicheskikh-rekomendatsij).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приказом Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» изначально были утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (https:// dzhmao.admhmao.ru/).

Далее приказом Минздрава России от 15.07.2016 г. № 520н были утверждены новые критерии качества. Они впервые были представлены по группам заболеваний (состояний). Из 21 класса МКБ-10 были представлены заболевания из 13 классов. Критерии перечисляют медицинские услуги с оценкой выполнения «да»/«нет», т.е. с использованием двоичной системы оценки. Предполагалось введение критериев с 1 июля 2017 г.

Однако 10 мая 2017 г. был утвержден новый приказ Минздрава России № 203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Указанный приказ отменил предшествующий приказ № 520н и вступил в силу 1 июля 2017 г.

Структура приказов № 520н и № 203н (3 раздела):

Общие положения.
Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи.
Критерии качества по группам заболеваний (состояний).

В этих приказах:

введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи;
введены критерии оценки качества лекарственной терапии;
введены критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с обязательностью оценки индивидуальности пациента, что является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента;
введены критерии оценки качества лечения, в том числе по критерию степени достижения запланированного результата;
устанавливается обязанность медицинских работников и медицинских организаций по соблюдению введенных критериев.
наконец, введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

В общем виде список критериев оценки качества медицинской помощи включает:

ведение медицинской документации;
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента;
назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратом, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследования, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком;
проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
проведение медицинских осмотров и диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Ограничения для медицинских работников

В заключение следует отметить, что в соответствии со ст. 74 Закона 323-ФЗ медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно – компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
осуществлять прием представителей компаний, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий;
выдавать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе:

принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании, представителя компании;
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

За нарушения указанных требований медицинские работники несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)