Особенности профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый» (Новая редакция стандарта профессии «Специалист-педиатр»)

27 марта 2017 года приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 306н был утвержден профессиональный стандарт «Врач-педиатр участковый».

Напоминаем, что в соответствии со статьей 195.1 Трудового кодекса РФ профессиональный стандарт – характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Согласно части 1 статьи если Трудовым кодексом, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены требования к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями.

Учитывая наличие действующих квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утверждённых приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Приказу Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н и ряд других нормативно-правовых актов, профессиональные стандарты обязательны в части требований к образованию, обучению, уровню знаний, умениям и навыкам медицинских работников (подробнее об этом можно прочитать в статьях и «Профессиональные стандарты в сфере здравоохранения» и «Особенности применения профессиональных стандартов в сфере здравоохранения»).

В настоящее время в РФ утверждены следующие профессиональные стандарты для медицинских работников:

• Профессиональный стандарт «Специалист в области медико-профилактического дела»
• Профессиональный стандарт «Младший медицинский персонал»
• Профессиональный стандарт «»
• Профессиональный стандарт «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)»

Общая характеристика профессионального стандарта и обобщенной трудовой функции

Профессиональный стандарт «Врач-педиатр участковый» был разработан в качестве замены профессиональному стандарту «Специалист по педиатрии», который утратил силу в день вступления в силу нового стандарта – 29 апреля 2017 года. Анализируя профстандарт «Врач-педиатр участковый», мы будем сравнивать его не только с прошлой версией стандарта, но и с профстандартом «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», утвержденным Минздравом практически в то же время – 21 марта 2017 года. Упомянутый стандарт уже анализировался нами в статье «Профессиональный стандарт «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» и его особенности». Эти стандарты имеют много очень схожих норм и очень много схожих недостатков.

Так, например, в профстандарте «Врач-педиатр участковый» основной целью деятельности врача-педиатра участкового определено «сохранение и укрепление здоровья детей» (по аналогии с «сохранение и укрепление здоровья взрослого населения» в профстандарте врача-терапевта участкового). Как мы уже отмечали, такое наименование нельзя считать корректным, поскольку Формулировка «сохранение и укрепление здоровья» заимствована из пункта 5 статьи 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и обозначает она проведение профилактики в сфере охраны здоровья. Таким образом, мы вынуждены признать, что в основную цель деятельности врача-педиатра участкового не входит лечение заболеваний у детей.

В качестве обобщённой трудовой функции стандартом предусмотрено оказание медицинской помощи детям в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника. соответствует терминологии Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №366н и кажется нам намного более точным и юридически правильным чем весьма туманное «оказание медицинской помощи детям», которое было в прошлом профстандарте «Специалист по педиатрии».

В качестве возможных наименований должностей и профессий предусмотрено всего лишь одно наименование – «врач-педиатр участковый». Это представляют собой разительное отличие от предыдущей версии профстандарта («Специалист по педиатрии»), в котором для «специалиста по педиатрии» было предусмотрено 35 должностей. Новый подход представляется нам вполне правильным, поскольку исходя из определения профессионального стандарта явно , что он является характеристикой квалификации определенного вида профессиональной деятельности. Однако мы обращаем внимание, что поскольку данным профстандартом не охвачены такие должности (присутствующие в квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утверждённые приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Министерстве здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н) как врач-педиатр и врач-педиатр городской (районный), то для них должны быть разработаны отдельные профессиональные стандарты.

Требования к образованию, обучению и опыту работы

Требования к образованию и обучению врача-педиатра участкового, в соответствии с профстандартом, включают следующее:

• высшее образование – специалитет по специальности «Педиатрия» завершившим обучение в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом с 2017 года или высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело» и подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Педиатрия»
• или высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело» и дополнительное профессиональное образование – профессиональная переподготовка по специальности «Педиатрия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

По сравнению с предыдущим профстандартом теперь в требованиях к образованию и обучению указаны конкретные специальности, что является значительным шагом вперед. При этом, авторы профессионального стандарта сделали попытку приведения норм профстандарта в соответствия с квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утверждённым приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н (в части допуска специалистов ), а также приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования».

Тем не менее, предложенная профстандартом редакция требований к образованию не может считаться удачной, в частности в первом абзаце требований к образованию совмещены требования к специалистам только что закончившим медицинский ВУЗ без последипломного образования (специалитет по специальности «Педиатрия» завершившим обучение в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом с 2017 года) и специалистам получившим последипломное образование (высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело» и подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Педиатрия»).

Если поставить целью полное соответствие профессионального стандарта приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и логике приказа Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061, то требования к образованию и обучению должны иметь такую редакцию (должны быть выделены такие альтернативные варианты требований к образованию и обучению врача-педиатра участкового):

• Высшее образование – специалитет по специальности «Педиатрия» завершившим обучение в соответствии с федеральным образовательным стандартом высшего образования с 2017 г.
• Высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело»:
  а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Педиатрия»;с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Педиатрия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».
• а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Педиатрия»;
• с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Педиатрия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Вместе с тем, мы полагаем, что такой подход не соответствуют современным подходам к медицинскому образованию и нуждается в изменениях, что будет подробнее изложено далее.

Терминологические проблемы определения квалификации «врач-педиатр»

Согласно приказу Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» имеется две одноименные квалификации «врач-педиатр». Так, квалификация «врач-педиатр» присваивается в случае получения высшего образования в форме специалитета по специальности 31.05.02 «Педиатрия». Но в тоже время квалификация «врач-педиатр» присваивается после подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальности 31.08.19 «Педиатрия». Таким образом, создается абсолютно недопустимая ситуация, когда одним термином обозначают две абсолютно разные квалификации, соответствующие двум разным специальностям и разным уровням подготовки.

Эта же ошибка перешла в приказ Минздрава России от 08.10.2015 №707н, который смешал вместе врачей различных квалификаций (единое у них – только название, да и то – вследствие небрежного отношения к терминологии авторов приказа Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061), установив одинаковые квалификационные требования для врачей разных специальностей и уровней подготовки. Из приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н эта ошибка, в свою очередь, перешла в анализируемый нами профстандарт.

По нашему мнению, разный уровень образования и разная квалификация никак не может подразумевать занятие одной и той же должности (как это получается исходя из норм приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и профстандарта «Врач-педиатр» участковый). Мы не разделяем позиции авторов профстандарта, отождествляющих «врача-педиатра» специальности 31.05.02 с «врачом-педиатром» специальности 31.08.19 – так как первая квалификация требует лишь высшего образования в форме специалитета, а вторая – последипломного образования (с подготовкой в интернатуре/ординатуре). Вполне логичным является то, что круг трудовых функций и обязанностей у врача с последипломным образованием должен быть шире чем у только что закончившего медицинский ВУЗ специалиста. Должности и функции специалистов, имеющих уровень образования специалитет, и специалистов, имеющих уровень образования кадров высшей квалификации, не могут быть идентичными. Во-первых, это логично, а, во-вторых, это вытекает из части 9 статьи 82 Федерального закона «Об образовании в РФ», в которой указано, что подготовка по программам ординатуры обеспечивает приобретение обучающимися необходимого для осуществления профессиональной деятельности уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать медицинских работников, фармацевтических работников.

С учетом изложенного, Факультет Медицинского Права полагает, что Приказ Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования», требует изменений. Необходимо переименовать название квалификации, которая присваивается в случае получения высшего образования в форме специалитета по специальности 31.05.02 с «врача-педиатра» на иной термин, исключающий возможность смешения термина с квалификацией по специальности 31.08.19 (например, можно предложить термин «детский врач», впрочем, подойдет и другой термин отличный от термина «врач-педиатр»).

После внесения необходимых изменений в Приказ №1061, по мнению Факультета Медицинского Права, необходимо выделять две должности с различными требованиями к ним и с отличающимися трудовыми функциями: «детский врач участковый» (как указывалось выше, возможен и другой термин) – для выпускников ВУЗов не имеющих последипломного образования в форме интернатуры/ординатуры) и «врач-педиатр участковый» (для выпускников ВУЗов с подготовкой в интернатуре/ординатуре»).

Соответственно, желательно разработать по каждой из должностей свой профстандарт или, по крайней мере, предусмотреть различия в их трудовых функциях (трудовые действия, необходимые знания и умения). Также необходимо внести изменения в приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, выделив из педиатрии новую специальность (соответствующую уровню специалитета по специальности 31.05.02) и установив для нее собственные квалификационные требования.

Требования к опыту практической работы для врача-педиатра участкового отсутствуют, что вполне закономерно, поскольку должность врача-педиатра участкового нередко является одной из первых ступенек в карьере молодого врача.

Особые условия допуска к работе

Кроме прохождения медицинских осмотров и отсутствия ограничений на занятия профессиональной деятельностью особые условия допуска к работе, определенные в стандарте, включают наличие сертификата специалиста по специальности «Педиатрия» и (или) свидетельства об аккредитации специалиста по специальности «Педиатрия».

На первый взгляд такое требование вполне соответствует действующему законодательству и, в частности, Приказу Минздрава России от 7 октября 2015 г. № 700н. Однако, как указывалось нами выше, существует две различные образовательные специальности, носящих название «Педиатрия». В процессе прохождения аккредитации предусмотрена лишь одна медицинская специальность «Педиатрия». Таким образом, на сегодня двум образовательным специальностям соответствует только одна медицинская специальность, получаемая при аккредитации (и при этом все они носят одно название – «Педиатрия»). Это еще одно следствие проблемы смешения образовательных и медицинских специальностей, о которых мы писали ранее.

при описании условий допуска к работе происходит смешение первичной аккредитации сразу же после окончания медицинского ВУЗа и первичной специализированной (или периодической) аккредитации. Таким образом, профстандартом предполагается, что выпускники медицинских ВУЗов без ординатуры и врачи с опытом работы будут получать аккредитацию по одной и той же специальности («педиатрия») и работать на одной и той же должности («врач-педиатр участковый»). В числе всех прочих негативных последствий такого уравнивания врачей с различными уровнями образования, хотелось бы отметить нарушение права пациента на получение, при выборе врача, информации о врачах, об уровне их образования и квалификации. В этом случае пациент не сможет понять кого обозначает должность «врач-педиатр участковый» – врача без последипломного образования или врача уже закончившего ординатуру. При этом информация об аккредитации врача также не добавит ничего нового – так как и первичная аккредитация специалистов без последипломного образования, и первичная специализированная/периодическая аккредитация проводятся по специальности «педиатрия».

Учитывая, что в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.06.2016 №352н «Об утверждении порядка выдачи свидетельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства об аккредитации специалиста и технических требований к нему» специальность, полученная в ходе аккредитации заполняется в соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (утверждена Приказом Минздрава России от 7 октября 2015 г. № 700н), считаем необходимым внести изменения в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, предусмотрев отдельную специальность для выпускников без последипломного образования (примером названия может быть «педиатрическое дело», по аналогии с «лечебным делом» и «медико-профилактическим делом», хотя возможны и другие названия).

После внесения изменений в Приказ Минздрава России от 7 октября 2015 г. № 700н соответствующие изменения должны быть внесены и в профессиональный стандарт «Врач-педиатр участковый».

Другие характеристики обобщенной трудовой функции

Из трудовой функции врача-педиатра участкового в профессиональном стандарте выделено:

• дополнительное профессиональное образование;
• соблюдение врачебной тайны, клятвы врача, принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами, их законными представителями и коллегами;
• соблюдение законодательства в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Факультет Медицинского Права вынужден повторить замечание уже указанное в статье о профстандарте «Врача-лечебник (врач-терапевт участковый)»: следуя формулировкам профессионального стандарта, врач-лечебник должен соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии исключительно с пациентами, их законными представителями и коллегами. Таким образом, если читать нормы стандарта буквально, врач может не соблюдать этические принципы с родственниками пациентов, специалистами смежных профессий и т.д. По нашему мнению, в профстандарте необходимо не ограничивать соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии определенным кругом лиц – врач должен соблюдать эти принципы в отношении с любым человеком.

Описание дополнительного профессионального образования, приведенного в качестве характеристики обобщенной трудовой функции в целом аналогично предыдущей редакции стандарта («Специалист по педиатрии»). Единственным существенным различием стало пополнение разновидностей дополнительного профессионального образования формированием профессиональных навыков через наставничество.

При этом Факультет Медицинского Права продолжает придерживаться мнения (которое было подробно изложено в статье «Анализ профстандартов «Врач-стоматолог» и «Провизор»: ошибки законодателя») о том, что дополнительное профессиональное образование медицинских работников должно входить в раздел «Требования к образованию и обучению», а не в «Другие характеристики».

Трудовые функции врача-педиатра участкового

К трудовым функциям врача-педиатра участкового, профессиональный стандарт относит:

• обследование детей с целью установления диагноза;
• назначение лечения детям и контроль его эффективности и безопасности;
• реализация и контроль эффективности индивидуальных реабилитационных программ для детей;
• проведение профилактических мероприятий, в том числе санитарно-просветительной работы, среди детей и их родителей;
• организация деятельности медицинского персонала и ведение медицинской документации.

Для каждой из этих функций профстандартом предусмотрены трудовые действия, необходимые умения и необходимые знания. К сожалению, объем данной статьи не позволяет изложить детальный анализ каждой из них. Тем не менее, можно утверждать, что формулировки, которые содержаться в описании составных трудовых действий, необходимых умений и необходимых знаний в ряде случаев нуждаются в уточнении либо изменении. Приведем ряд примеров.

Если сравнивать данные трудовые функции с трудовыми функциями врача-терапевта участкового, закрепленными в одноименном профстандарте, то в глаза сразу же бросается отсутствие в профстандарте врача-педиатра участкового отдельной трудовой функции по оказанию детям медицинской помощи в неотложной или экстренной формах. Отдельные действия, знания и умения, связанные с выполнением данной трудовой функции включены в состав трудовых функций «обследование детей с целью установления диагноза» и «назначение лечения детям и контроль его эффективности и безопасности» Безусловно, экстренная и неотложная помощь детям не является основным видом деятельности участкового врача-педиатра. Тем не менее, мы считаем вполне вероятной ситуацию, когда участковый врач педиатр на вызове сталкивается с ситуацией, угрожающей жизни ребенка, включая состояние клинической смерти у ребенка. По нашему мнению, указанные действия, знания и умения должны быть включены в профессиональный стандарт в качестве отдельной трудовой функции (в качестве аналогии можно использовать их описание в профстандарте «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» с поправкой на детский возраст пациента). Кроме того, описания отдельных трудовых действий в рамках этой желательно скорректировать, учитывая формулировки профстандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» – так, например, по нашему мнению, следует говорить не только об «оценке клинической картины болезней и состояний, требующих оказания экстренной помощи детям» (формулировка анализируемого профстандарта), а о « болезней и состояний, требующих оказания экстренной помощи детям и оценке их клинической картины».

А я угадаю диагноз с первого взгляда

Вызывает вопросы и функция «обследование детей с целью установления диагноза». Так указанная функция практически не включает в себя действия, умения и знания, связанные непосредственно с обследованием. Из норм профстандарта создается впечатление, что обследование ребенка должно ограничиваться внешним осмотром и сбором анамнеза. Как и в профстандарте «врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», в профстандарте «врач-педиатр участковый» в описании необходимых умений и трудовых действий отсутствуют лабораторные и инструментальные исследования (кроме антропометрии), а действия врача ограничиваются направлением на лабораторные/инструментальные исследования интерпретацией их результатов. Мы полагаем, что участковый педиатр вполне способен самостоятельно проводит ряд простых инструментальных исследований – таких как термометрия, тонометрия, фарингоскопия и т.д. В пользу самостоятельного проведения данных исследований педиатром свидетельствует и оснащение кабинета врача-педитарта участкового утвержденное приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. №366н и включающее, в частности термометр медицинский, тонометр, стетофонендоскоп, шпатели, а также включение в профстандарт умения «пользоваться медицинской аппаратурой, которая входит в стандарт оснащения кабинета врача-педиатра участкового в соответствии с порядком оказания медицинской помощи». Однако в анализируемом профстандарте не предусмотрены действия участкового педиатра, соответствующие указанному умению.

Более того, профстандатр «врач-педиатр участковый» в описании обследований даже еще более неточен чем профстандарт «врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», который, как мы указывали выше, и сам далек от идеального. В частности, в профстандатре «врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» по крайней мере устанавливалось, что врач-терапевт участковый должен владеть техникой проведение полного физикального обследования пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Что же качается врача-педиатра участкового, то руководствуясь профстандартом, ему достаточно лишь осмотреть ребенка – о пальпации, перкуссии и аускультации в профстандарте не упоминается.

Выписыванием лекарственных препаратов пусть займется кто-то другой

Также в профстандарте не отражена одна из важнейших, на наш взгляд, функций врача-педиатра участкового – выписывание лекарственных препаратов. Факультет Медицинского Права обращает внимание, что в соответствии с Порядком назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденным приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н, «выписывание» и «назначение не являются синонимами (ряд норм упомянутого порядка касаются исключительно выписывания, в то время как ряд других – исключительно назначения). Исходя из норм профессионального-стандарта, участковый врач-педиатр может только назначать препараты, но не выписывать рецепты на них.

Приверженность к лечению или самолечению?

Ряд трудовых действий, возложенных на участкового врача-педиатра и отраженных в его трудовых функция, сформулированы двусмысленно и нечетко: «формирование у детей, их родителей (законных представителей) и лиц, осуществляющих уход за ребенком, приверженности лечению», «формирование приверженности матерей к грудному вскармливанию», «формирование у детей, их родителей (законных представителей) и лиц, осуществляющих уход за ребенком, элементов здорового образа жизни» и т.д.

Так, например, не вполне понятно, что может пониматься под «приверженностью» лечению» – если это выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача (включая правила приема медикаментозных средств и проведения немедикаментозной терапии), то это необходимо сформулировать соответствующем образом. Формулировка, приведённая в профстандарте не дает ответа на вопрос, к какому именно лечению ребенка должна формироваться приверженность? И кто именно будет проводить лечение, приверженность к которому формирует участковый педиатр? В данном случае под «приверженность лечению» может пониматься склонение родителей (законных представителей) и лиц, осуществляющих уход за ребенком, к самолечению ребенка.

«Формирование у детей, их родителей (законных представителей) и лиц, осуществляющих уход за ребенком, элементов здорового образа жизни» также далеко выходит за рамки функций педиатра. В соответствии с пунктом 4 Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. №366н, педиатрическая помощь включает в себя формирование здорового образа жизни детского населения (но не их родителей). Кроме того, непонятно, почему в профстандарте речь идет лишь об элементах здорового образа жизни, а не о здоровом образе жизни в целом. С другой стороны, мы согласны с тем, что образ жизни родителей (законных представителей) и лиц, осуществляющих уход за ребенком, оказывает непосредственное влияние на здоровье ребенка. С учетом изложенного, оптимальным вариантом представляется редакция «формирование у детей здорового образа жизни, а также разъяснение родителям (законным представителям) и лицам, осуществляющим уход за ребенком, влияния здорового образа жизни на здоровье ребенка».

Грудное вскармливание всегда и везде

Что же касается «формирование приверженности матерей к грудному вскармливанию», то данное определение профстандарта предписывает врачу-педиатру участкового рекомендовать грудное вскармливание всем кормящим матерям без исключения. Тем не менее, существуют абсолютные (дети с классической галактоземией, дети с болезнью «кленового сиропа» (валино-лейцинурия), дети с фенилкетонурией, ВИЧ-инфицирование матери) и относительные противопоказания к грудному вскармливанию. Применение грудного вскармливания в подобных случаях может привести к смерти либо к тяжелой инвалидности ребенка. Мы считаем, что формулировка профстандарта «формирование приверженности матерей к грудному вскармливанию» должна быть заменена на «разъяснение матерям преимуществ грудного вскармливания (при отсутствии противопоказаний)».

«За бортом» или о потере трудовых функций

В то же время, многие трудовые функции и действия, присущие участковому врачу педиатру (и закрепленные в законодательстве) не были отображены в профстандарте.

Так, в частности Правилами организации деятельности кабинета врача-педиатра участкового помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. №366н на врача-педиатра участкового (кабинет врача-педиатра участкового) возложены, в частности, такие функции как: проведение работы по охране репродуктивного здоровья детей, обеспечение передачи информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки и попечительства; организация работы стационара на дому; проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита B и C, ВИЧ-инфекции и туберкулеза; проведение врачебного консультирования и профессиональной ориентации детей; подготовка медицинской документации при передаче медицинского наблюдения за детьми в городскую (районную) поликлинику по достижении ими совершеннолетия.

На наш взгляд, трудовые функции врача-педиатра участкового необходимо привести в полное соответствие с существующей нормативно-правовой базой, регулирующей его профессиональные права и обязанности (включая порядки и стандарты оказания медицинской помощи и т.д.). Как и в случае с профстандартом «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», Факультет Медицинского Права заостряет внимание на необходимости обеспечения соответствия норм профессионального стандарта и иных правовых актов в области медицины.

Ряд функций могут быть включены в качестве трудовых действий в уже существующие функции: например, «проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита B и C, ВИЧ-инфекции и туберкулеза» может быть включено в качестве трудового действия в функцию «проведение профилактических мероприятий, в том числе санитарно-просветительной работы, среди детей и их родителей»; «подготовка медицинской документации при передаче медицинского наблюдения за детьми в городскую (районную) поликлинику по достижении ими совершеннолетия» – в трудовую функцию «организация деятельности медицинского персонала и ведение медицинской документации» и т.д.

В тоже время некоторые функции настолько важны, что заслуживают включения в профстандарт в качестве отдельных трудовых функций. В качестве примера можно привести «обеспечение передачи информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки и попечительства», которая подразумевает свои собственные трудовые действия, знания и умения.

Резюме

21 марта 2017 года приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 293н был утвержден профессиональный стандарт «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)».

• Профессиональный стандарт «Специалист по педиатрии»
• Профессиональный стандарт «Специалист в области медико-профилактического дела»
• Профессиональный стандарт «Младший медицинский персонал»
• Профессиональный стандарт «»

Безусловно, профессиональный стандарт «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» – это один из ключевых профессиональных стандартов в сфере здравоохранения, поскольку именно «на плечах» участковых врачей-терапевтов лежит значительная часть деятельности по оказанию первичной врачебной медико-санитарной помощи.

В соответствии с принятым стандартом деятельности врачей-лечебников определена как «сохранение и укрепление здоровья взрослого населения». Такое определение вызывает некоторые вопросы. Так, если верить профстандарту, в основную цель деятельности врача-лечебника как раз и не входит лечение заболеваний. Формулировка «сохранение и укрепление здоровья» заимствована из пункта 5 статьи 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и обозначает она проведение профилактики в сфере охраны здоровья.

В качестве обобщённой трудовой функции стандартом предусмотрено выполнение данными специалистами функций по оказанию первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника.

В качестве возможных наименований должностей и профессий предусмотрено всего лишь одно наименование – «врач-терапевт участковый». Таким образом, мы можем ожидать, что обычному врачу-терапевту будет посвящен отдельный профессиональный стандарт.

Вместе с тем вызывает удивление отсутствие такого наименования должности как «врач-терапевт участковый цехового врачебного участка». Несмотря на то, что указанная должность имеет гораздо меньшее распространение, чем участковый терапевт, она предусмотрена такими нормативно-правовыми актами как квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утверждённые приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденная приказом Министерстве здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н. Конечно, есть вероятность появления отдельного стандарта по этой должности (а надо ли?) – но до такого появления существует определённый пробел в характеристике квалификации, необходимой для выполнения функций участкового врача-терапевта цехового врачебного участка.

Требования к образованию и обучению врача-терапевта участкового, в соответствии с профстандартом, включают следующее:

• высшее образование – специалитет по специальности «Лечебное дело» завершившим обучение в соответствии с федеральным образовательным стандартом высшего образования с 2017 г.;
• высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело»;
• подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Терапия»;
• дополнительное профессиональное образование – профессиональная переподготовка по специальности «Терапия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Можно сделать вывод, что авторы профессионального стандарта ориентировались на квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утверждённые приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н (требование 2-4), а также на приказ Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» (требование 1).

Тем не менее, предложенная профстандартом редакция требований к образованию предполагает неверное толкование, в соответствии с которым для работы врачом-терапевтом участковым достаточно выполнения одного из указанных выше требований (равно как можно думать, что необходимо выполнение всех 4 требований). На самом же деле первое требование (специалитет по специальности «Лечебное дело» завершившим обучение в соответствии с федеральным образовательным стандартом высшего образования с 2017 г.) по логике должно относиться исключительно к выпускникам медицинских вузов, которые теперь уполномочены (почти) приступать к работе после прохождения первичной аккредитации, минуя этап ординатуры. Остальные же требования очевидно относятся к «полноценным» врачам, получившим также послевузовское образование в интернатуре/ординатуре, притом, что третье требование (подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Терапия») и четвертое требование (ДПО) напрямую привязано к выполнению второго (высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело») и прав на «самостоятельную жизнь» не имеют.

Кроме того, новым профстандартом не предусмотрена возможность назначения на должность врача-терапевта участкового врачей со специальностью «Общая врачебная практика (семейная медицина)», несмотря на то, что это фигурирует в приказе Минздрава России от 08.10.2015 № 707н. Квалификационные требования к образованию в этом случае такие: высшее образование – специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», подготовка в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» либо профессиональная переподготовка по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» при наличии высшего образования (ординатура) по одной из специальностей: «Педиатрия», «Терапия». Тем не менее, повторяемся, что данные нормы не нашли отражения в профстандарте.

Если поставить целью полное соответствие профессионального стандарта приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и логике приказа Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061, то требования к образованию и обучению должны иметь такую редакцию (должны быть выделены три альтернативных варианта требований к образованию и обучению врача-терапевта участкового):

• I. Высшее образование – специалитет по специальности «Лечебное дело» завершившим обучение в соответствии с федеральным образовательным стандартом высшего образования с 2017 г.
• II. Высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело»:
  а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Терапия»;б) с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Терапия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».
• а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Терапия»;
• б) с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Терапия» при наличии подготовки в ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».
• III. Высшее образование – специалитет по специальностям «Педиатрия» или «Лечебное дело»:
  а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)»;б) с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» при наличии подготовки в ординатуре по одной из специальностей: «Педиатрия», «Терапия».
• а) с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)»;
• б) с дополнительным профессиональным образованием – профессиональной переподготовкой по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» при наличии подготовки в ординатуре по одной из специальностей: «Педиатрия», «Терапия».

Вместе с тем, мы полагаем, что такой подход не соответствуют современным подходам к медицинскому образованию и нуждается в изменениях.

Квалификация «врач-лечебник» и «врач-терапевт»

Так, в приказе Минздрава России от 08.10.2015 № 707н отсутствуют требования к специальности «лечебное дело», что не так удивительно, потому что специальность «лечебное дело» совсем недавно (январь 2017) была добавлена в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденную Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н. Не стоит путать медицинские и фармацевтические специальности со специальностями образования, однако стоит отметить и то, что Минздравом и организациями ДПО уже давно смешены эти два понятия, что юридически некорректно.

Согласно приказу Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования» «врач-лечебник», – это квалификация, соответствующая специальности 31.05.01 – Лечебное дело (уровень образования – специалитет). По крайней мере так стало с 22 мая 2017 года, до этого специальности 31.05.01 – Лечебное дело соответствовала квалификация «Врач общей практики». Квалификация «врач-терапевт» – это квалификация, соответствующая специальности 31.08.49 – Терапия (уровень образования – ординатура).

Обращаем внимание на то, что разный уровень образования и разная квалификация никак не может подразумевать занятие одной и той же должности. По нашему мнению, позиция авторов стандарта, отождествляющая «врача-лечебника» с «врачом-терапевтом участковым» ошибочна – так как первая требует лишь высшего образования в форме специалитета, а вторая – последипломного образования (с подготовкой в интернатуре/ординатуре). Вполне логичным является то, что круг трудовых функций и обязанностей у врача с последипломным образованием должен быть шире чем у только что закончившего медицинский ВУЗ специалиста. Должности и функции специалистов, имеющих уровень образования специалитет, и специалистов, имеющих уровень образования кадров высшей квалификации, не могут быть идентичными. Во-первых, это логично, а, во-вторых, это вытекает из части 9 статьи 82 Закона об образовании, в которой указано, что подготовка по программам ординатуры обеспечивает приобретение обучающимися необходимого для осуществления профессиональной деятельности уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать медицинских работников, фармацевтических работников.

Таким образом, по мнению Факультета Медицинского Права, необходимо выделять две должности с различными требованиями к ним и с отличающимися трудовыми функциями: «врач-лечебник» (для выпускников ВУЗов не имеющих последипломного образования в форме интернатуры/ординатуры) и «врач-терапевт участковый» (для выпускников ВУЗов с подготовкой в интернатуре/ординатуре»).

Соответственно, желательно разработать по каждой из должностей свой профстандарт или, по крайней мере, предусмотреть различия в их трудовых функциях (трудовые действия, необходимые знания и умения). Также необходимо внести изменения в приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, четко определив требования к специальности «лечебное дело».

Также мы считаем целесообразным более четкое разграничение должностей врача общей практики (семейного врача) и врача-терапевта участкового. Как уже указывалось выше, приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н предусматривает работу врача со специальностью «Общая врачебная практика (семейная медицина)» на должности врача-терапевта участкового без переподготовки. Вместе с тем, данный приказ не позволяет врачу со специальностью «терапия» без переподготовки работать на должности семейного врача. По нашему мнению, нет никаких оснований считать, что врачи, имеющие специальность «семейная медицина» владеют большим объемом знаний и умений, чем врачи со специальностью «терапия».

Учитывая указанное, нам представляется что нормы приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н требуют корректировки (или в форме создания отдельной должности для семейных врачей, работающих на участке, или в форме исключения из текста приказа норм, позволяющих семейным врачам, не проходя переподготовки, занимать должность врача-терапевта участкового). В тоже время окончательно сформулировать возможные изменения в законодательстве, касающиеся семейных врачей, станет возможным лишь после выхода профессионального стандарта «Семейный врач». Однако этот приказ требует отдельного правового анализа, что не является задачей настоящей статьи.

Требования к опыту практической работы для врача-лечебника отсутствуют, что вполне закономерно, поскольку должность врача-терапевта участкового нередко является одной из первых ступенек в карьере молодого врача.

Интереснее выглядят особые условия допуска к работе, определенные в стандарте. Кроме прохождения медицинских осмотров и отсутствия ограничений на занятия профессиональной деятельностью они включают наличие сертификата специалиста по специальности «Терапия» и (или) свидетельства об аккредитации специалиста по специальности «Лечебное дело».

Мы никак не можем согласиться с предложенной редакцией условий допуска к работе. И вот почему.

Свидетельство об аккредитации по специальности «Лечебное дело» будет лишь у выпускников медицинских ВУЗов с первичной аккредитацией и без последипломного образования. Однако это лишь одна из категорий лиц, которые могут занимать должность врача-лечебника (как мы уже указывали выше, целесообразно отделить эту должность от должности врача-терапевта участкового, как требующую меньшей квалификации).

Что касается врачей с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Терапия», то у них может быть сертификат специалиста по специальности «Терапия» или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «Терапия». Обращаем внимание на то, что сегодняшняя редакция профессионального стандарта не предусматривает допуск к работе со свидетельством об аккредитации по специальности «Терапия». В профессиональном стандарте упоминается сертификат по специальности «Терапия», но не свидетельство об аккредитации.

Профстандарт также полностью игнорирует условия допуска к работе с подготовкой в интернатуре/ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (работа врачей такой специальности на должности врача-терапевта участкового предусмотрена приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н ). Такие врачи, в соответствии с требованиями ст. 69, 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, должны иметь сертификат специалиста по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Из трудовой функции врача-лечебника в профессиональном стандарте выделено:

• соблюдение врачебной тайны;
• соблюдение Клятвы врача;
• соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами (законными представителями пациентов), коллегами;
• знание законодательства в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программ государственных гарантий, обязательного медицинского страхования, трудового законодательства Российской Федерации;
• профессиональное развитие специалиста (включая дополнительное профессиональное образование).

Указанные характеристики, по мнению Факультета Медицинского Права, также нуждаются в определенной корректировке. Так, например, не совсем ясно, зачем соблюдение врачебной тайны понадобилось выделять отдельно, если такое соблюдение предусмотрено федеральным законодательством, Клятвой врача и принципами медицинской этики, о необходимости соблюдения которых указывается ниже.

Также, исходя из формулировок профессионального стандарта, врач-лечебник должен соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии исключительно с пациентами, их законными представителями и коллегами. Таким образом, если читать нормы стандарта буквально, врач может не соблюдать этические принципы с родственниками пациентов, специалистами смежных профессий и т.д. По нашему мнению, в профстандарте необходимо не ограничивать соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии определенным кругом лиц – врач должен соблюдать эти принципы в отношении с любым человеком.

Вопросы вызывает и включение в профессиональный стандарт знание законодательства в сфере охраны здоровья, программ государственных гарантий, обязательного медицинского страхования и даже трудового законодательства Российской Федерации. Факультет Медицинского Права всегда выступал за повышение правовой грамотности медицинских работников и подчеркивал необходимость обучения врачей основам медицинского права.

Вместе с тем, в Федеральном государственном образовательном стандарте высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета), утвержденном приказом Минобрнауки России от 09.02.2016 № 95 отсутствуют какие-либо компетенции, относящиеся к знанию медицинского, и тем более – страхового и трудового законодательства. На практике также в большинстве случаев, в процессе обучения по направлению «Лечебное дело», студенты ознакамливаются лишь с основами правоведения (пусть и с учетом медицинской специфики). Аналогичным образом дело состоит со специалитетом по специальности «Педиатрия».

Очевидно, авторы профстандарта ориентировались на Раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н. Действительно, в соответствии с ним, терапевт должен знать законодательство РФ в сфере здравоохранения, медицинского образования и регулирования трудовых правоотношений. Однако остается непонятным каким именно образом врач-терапевт будет получать эти знания, если обучения им в образовательных стандартах не предусмотрено. По мнению Факультета Медицинского Права, необходимо обеспечить согласованность профессионального стандарта и Федерального государственного образовательного стандарта в части обучения будущих врачей медицинскому праву. Наиболее оптимальным способом обеспечения такого соответствия будет внесение изменений в Федеральный государственный образовательный стандарт с последующей корректировкой учебных программ и планов (включению в них дисциплины «Медицинское право», предусматривающей изучение законодательства, знание которого предусматривается профстандартом).

Что касается профессионального обучения специалистов, то продолжаем придерживаться мнения (которое было подробно изложено в статье «Анализ профстандартов «Врач-стоматолог» и «Провизор»: ошибки законодателя») о том, что профессиональное обучение медицинских работников (включая повышение квалификации) должно входить в раздел «Требования к образованию и обучению», а не в «Другие характеристики».