Эрготерапевт профстандарт

Эрготерапевты ― это специалисты, которые помогают людям с ограниченными возможностями достигнуть максимальной независимости во всех аспектах повседневной жизни. За рубежом работа эрготерапевтов включена в систему здравоохранения, они помогают тем, кто получил травму или перенес инсульт, детям с церебральным параличом и расстройствами аутистического спектра и просто пожилым людям, которым трудно себя обслуживать. Вот только в России о таких специалистах большинство никогда не слышало. Обсуждаем, почему так получилось и есть ли у российской эрготерапии будущее, с президентом РОО «Русская профессиональная ассоциация эрготерапевтов», к.м.н., доцентом Сергеем Мальцевым.

Сергей Мальцев, президент РОО «Русская профессиональная ассоциация эрготерапевтов», к.м.н., доцент

Какая роль у эрготерапевта в современной реабилитации? Почему одного врача недостаточно?

Конечно, врач должен быть. Но врач в современной реабилитации работает не один, а в команде, и врач в ней не обязательно главный. Он может координировать команду, но каждый ее член имеет право голоса.

В современном реабилитационном центре, дневном или круглосуточном стационаре, работает мультидисциплинарная бригада. В нее входят врач-реабилитолог или врачи других специальностей: невролог, если стационар специализируется на неврологических проблемах, либо травматолог, но эти врачи должны обладать знаниями по реабилитации. Также в бригаде есть медсестра — важный член команды, потому что она часто лучше знает пациента, чем все остальные. Третье звено — физический терапевт, это тоже сравнительно новая для России специальность. Это не наш советский врач ЛФК, хотя формально он работает с мышцами, костями и суставами. Четвертый специалист — это эрготерапевт. Еще должен быть психолог и социальный работник. Дополнительно в команде могут быть логопед и ортопедический инженер — специалист по протезам.

Роль эрготерапевта — помочь человеку после болезни, травмы или с врожденной патологией вернуться к той жизни, из которой он выпал, то есть помочь максимально функционировать без посторонней помощи.

Самое главное в эрготерапии — это совместная работа с пациентом. Эрготерапевт и вся междисциплинарная команда отталкиваются от пожеланий пациента. То есть пациент говорит, что хотел бы научиться делать, какие функции восстановить, каких целей достичь. Если это ребенок, то долгосрочные и краткосрочные цели проговаривают с родителями. В зависимости от этих целей одному пациенту требуется много работы с эрготерапевтом, другому — с психологом, но все специалисты так или иначе будут участвовать в процессе реабилитации.

Что конкретно делает эрготерапевт?

Эрготерапия — это не что-то непонятное, принесенное с другой планеты. Это практические вещи, например подбор технических средств реабилитации: инвалидной коляски, стола, стула для ребенка. Эрготерапевт подсказывает, как ребенка правильно посадить, как его кормить. При этом он отталкивается от общей цели — помочь адаптироваться к той среде, в которой пациент находится в данный момент, в конкретной квартире, с конкретной семьей. Важно, чтобы человек смог снова ходить на работу, если может работать, или продолжить обучение, если раньше учился.В эрготерапии нет никаких чудес. Например, бабушке после инсульта нужно помочь в том, чтобы она опять могла пользоваться плитой, варить суп, убирать квартиру, застегивать одежду. Для этих целей есть множество приспособлений, их можно купить через интернет или сделать самостоятельно. Например, можно взять разделочную доску и прибить несколько гвоздей, на эти гвозди насаживать куски овощей и резать так одной рукой, если вторая после инсульта не работает. Это примитивная вещь, но она реально может улучшить жизнь.

После инсульта часто бывает нарушение функций захвата, когда человеку трудно писать, потому что ручка тонкая и ее не захватить. Можно взять кусок садового шланга, насадить на эту ручку, и она станет толстой. И писать будет удобно. То же самое можно сделать с ложкой. Еще ее можно согнуть под конкретным углом, чтобы суп не проливался.

Ручка с утолщением. Фото предоставлено Ассоциацией эрготерапевтов

Расческа с креплением на руку

Как давно существует эрготерапия? Когда она появилась в России?

Эрготерапия возникла в XIX веке в Америке в психиатрических лечебницах. Большим толчком для ее развития в Европе послужила Первая мировая война, когда многие люди вернулись с травмами. Нужно было их как-то обустроить, помочь и вернуть в семьи, к учебе и работе. В России эрготерапия существует где-то с конца XIX века. Тогда похожие практики использовали в странноприимных домах в ведомстве императрицы Марии Федоровны — так назывались приюты и больницы для нищих и инвалидов. В советское время практиковали трудотерапию, которая включала элементы эрготерапии.

Эрготерапию в современном понимании «завезли» в Россию в 1998 году. Шведская ассоциация эрготерапевтов проводила обучение российских врачей и вывозила их на практику за рубеж. Потом шведские специалисты помогали развивать ассоциацию эрготерапевтов в России и непосредственно саму специальность. На сегодня официально в России этой специальности все еще нет. Министерство здравоохранения уже третий год рассматривает профессиональные стандарты эрготерапевта и физического терапевта и никак не может их согласовать. Интересно, что при этом министерство последние 8–9 лет активно использует термин «эрготерапевт». Он даже вошел в порядок оказания реабилитационной помощи в России. Эрготерапевты там упоминаются несколько раз, хотя профессии такой пока нет.

Эрготерапия ― это медицинская специальность? Где ей учат?

Это специальность не медицинская, хотя включает в себя некоторые медицинские аспекты, она находится на стыке медицины, психологии и педагогики. В ней также могут пригодиться инженерные знания и навыки рукоделия.

На Западе эрготерапевт — это специалист с высшим образованием. Он может учиться в медицинском университете или в вузе социального направления. Очень часто эрготерапевты обучаются параллельно с физическими терапевтами. Это другой важный специалист в реабилитации, их тоже в нашей стране немного.

В России сейчас есть только постдипломное образование для эрготерапевтов. Например, в Петербурге в Медико-социальном институте это переподготовка, которая занимает один год. К нам приходят люди с высшим образованием, чаще всего педагоги, дефектологи, специалисты адаптивной физкультуры, социальные работники. Бывает, и врачи приходят. Эрготерапевты работают только в реабилитационных центрах? Или к ним можно обратиться в частном порядке?

В большинстве стран есть эрготерапевты, которые работают на дому. Например, в скандинавских странах их услуги бесплатны, потому что входят в страховку. Обычно к ним обращаются после выписки из стационара. Они могут участвовать, например, в перепланировке жилья. Вместе с представителями ЖЭК они смотрят, как обустроить квартиру: расширить дверные проемы для коляски или прибить поручни в ванной. Но все-таки эрготерапевты обычно работают в связке с другими специалистами, а не отдельно.

В России редко бывает, чтобы эрготерапевты работали на дому. Они и в реабилитационных центрах далеко не всегда есть.

Вообще, в странах, где эта специальность существует давно, эрготерапевты работают с самыми разными группами населения: с маленькими детьми, в домах престарелых, в психиатрических лечебницах. Они задействованы в школах, не обязательно в специализированных, а в самых обычных, а также на крупных предприятиях: занимаются вопросами эргономики, обустройством рабочего места, уменьшением профессиональных вредностей.

Как отличить настоящего эрготерапевта от шарлатана, убедиться, что он не навредит?К сожалению, сегодня никак. Потому что профессионального и образовательного стандарта пока нет. Закон говорит, что диплом о переподготовке можно дать человеку, который проучился 250 академических часов. Более того, есть организации, которые учат дистанционно, и это какой-нибудь перечень видеороликов и пара онлайн-лекций. Поэтому даже наличие диплома сейчас о качестве не говорит. Можно уточнять место обучения — сейчас эрготерапевтов готовят только в трех местах: Медико-социальный институт, ПСПбГМУ им. Павлова в Санкт-Петербурге и НГУ им. Лобачевского в Нижнем Новгороде.

Плюс в том, что эрготерапевт — не врач, поэтому сильно навредить он не может, даже если не очень компетентен. Кроме того, он обычно работает в команде с другими специалистами, в том числе с врачами.

Вы говорите, что специалистов на всю Россию 50–60 человек. Что делать, если в городе нет ни одного эрготерапевта?

К сожалению, у меня нет здесь простого ответа. В эрготерапии не так много универсальных рекомендаций — всегда есть индивидуальный запрос пациента или его родителей. Иногда можно организовать консультации через онлайн-каналы, но желательно видеть человека вживую. Есть сайт нашей ассоциации, туда можно писать письма — мы постараемся помочь.

Оптимально, конечно, обучать людей на местах, но массово мы пока это делать не можем. Чтобы организовать обучение, должна быть инициатива от представителей администрации, органов здравоохранения, органов социальной помощи. Иногда к нам обращаются фонды и мы обучаем их специалистов: например, у нас учились люди при поддержке таких фондов, как «Галчонок», «Спина бифидам», Русфонд.

Почему все-таки так мало специалистов? Ведь потребность в них есть.

Это один из немногих вопросов, на который я ответить не могу. Запрос действительно есть: к нам постоянно приходят электронные письма и звонки из разных регионов России — «Дайте нам готового эрготерапевта». А нам его негде взять, его надо готовить. Может быть, если общество будет продвигать запрос, родители детей-инвалидов или ассоциации людей с особыми потребностями будут активнее, то вопрос решится быстрее.

Есть еще и другая проблема: эрготерапевты — это элемент социальной модели реабилитации. В нашей стране традиционно была медицинская модель. Сейчас в России формально озвучен переход от медицинской модели реабилитации к социальной. Но в действительности он идет очень сложно. Медицина — это одна из самых консервативных специальностей. Когда мы встречаемся с коллегами-врачами, хорошими врачами, и начинаем говорить о каких-то социальных вещах, они часто отмахиваются. Говорят, что это неважно, вторично, главное — «вылечить». Но без социальной модели реабилитации мы не сможем вернуть людей к продуктивному образу жизни. Не говоря уже о том, что, если они возвращаются в статус налогоплательщиков, это экономит государственные деньги.

«Развитие службы реабилитации в РФ дает надежду на улучшение качества жизни пациентов»

Медицинская реабилитация – это не отдельные услуги массажа, физиотерапии или дыхательной гимнастики после заболевания.  Также это не долечивание, как сложилось в представлении многих пациентов. Реабилитация – это специализированная медико-санитарная помощь, и ее значимость для здоровья и высокого качества жизни человека сегодня постоянно растет. По данным Минздрава РФ, в ней нуждаются до 25 миллионов человек. О развитии службы медицинской реабилитации в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный реабилитолог Министерства здравоохранения республики К.В.Нестерин, заведующий реабилитационным отделением БУ «Городская клиническая больница № 1» г.Чебоксары.

– Кирилл Валерьевич, что входит в понятие медицинской реабилитации?

– Реабилитация – это комплексное понятие, которое включает в себя набор различных факторов, совокупность мероприятий, призванных обеспечить приспособление к условиям жизни в обществе лицам с функциями, нарушенными вследствие болезней, травм и врожденных дефектов. Это и медицинская реабилитация, и социальная, и педагогическая, и трудовая, и профессиональная и т.д. Отпускается этот набор услуг мультидисциплинарной реабилитационной командой МДРК), согласно приказу Минздрава России №728-н от 31.07.2020 г. «Об утверждении Порядка медицинской реабилитации взрослых». Раньше считалось, что реабилитация начинается после завершения лечения пациента в медицинской организации. А теперь принято считать, что реабилитация должна начинаться с момента развития острого состояния (заболевания, травмы) или сразу после операции, как только врачи-реаниматологи стабилизируют состояние пациента.

Сегодня актуальность медицинской реабилитации и ее колоссальная значимость для здоровья и высокого качества жизни человека совершенно очевидна. Можно реанимировать пациента после тяжелой травмы или инсульта, но если интенсивная терапия не будет дополнена медицинской реабилитацией, то прогноз качества и продолжительности жизни будет печальный.

Сама цель восстановления больного после перенесенного заболевания, в конечном счете, сводится не только к избавлению организма от разрушающего действия патологического процесса или предотвращению летального исхода. Пациент должен иметь возможность вести полноценную жизнь, быть социально «включенным». Слово «реабилитация» состоит из двух латинских понятий: re и habilis (вновь и приспособленный). Поэтому главная цель реабилитации – наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, либо компенсация нарушенной или утраченной функции, замедление прогрессирования заболевания.

Так что задача реабилитации в первую очередь – улучшить качество жизни пациента и снизить не только первичный выход на инвалидность, но и степень инвалидизации. Ну и конечно реабилитация – это профилактика нового заболевания. Если, например, реабилитируем после инсульта, то пациент, восстановившись до меньшей степени инвалидизации, сможет жить дольше и качественнее, а также у него будет меньше факторов для развития повторного инсульта.

Можно смело утверждать, что мы сегодня переживаем в стране новый этап создания действенной системы помощи пациентам, получившим выраженные нарушения и ограничения в жизнедеятельности в результате перенесенного инсульта, травм, онкозаболеваний, врожденных аномалий. И это дает надежду на улучшение демографической ситуации в России в целом.

– Когда же должна начинаться реабилитация?

– Ее первый этап начинается в первые 12-48 часов от начала развития заболевания: с оценки состояния больного, которая должна в себя включать четкое описание того, какие именно функции у пациента нарушены, заканчивая специальной кроватью, матрасами и даже системой освещения в палате реанимации, которые предотвращают развитие у него так называемого постреанимационного синдрома. Не секрет, что многие проблемы у пациентов, переживших инсульт, черепно-мозговую травму и другие серьезные заболевания, формируются еще на больничной койке. Предупредить такое развитие событий – наша задача.

Второй этап реабилитации включает в себя стационарную реабилитацию для тяжелых больных (до 30% выписанных с первого этапа).

Пациенты, сохранившие возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, после выписки с первого и (или) второго этапа реабилитации могут проходить лечение либо на третьем этапе в дневном стационаре, либо на базе реабилитационного отделения поликлиники, либо в виде санаторно-курортного лечения.

Еще одним важным направлением работы должно стать создание школ для пациентов, для родственников и ухаживающих лиц, в которых людей научат жить с их болезнью, обучат родственников основным правилам жизни в новых условиях. Словом, мы должны сделать все, чтобы инвалидность у человека не наступила, а если и наступила, то не выключала бы его из активной жизни.

Очень важная задача специалистов – составление реабилитационного прогноза и определение потенциала на восстановление утраченных функций. При лечении пациента на определенном этапе его ждет реабилитационная команда, которая принимает решение о наличии или отсутствии у него реабилитационного потенциала. Пациента, у которого он отсутствует, направляют на оказание паллиативной помощи или в отделение сестринского ухода, поэтому эти направления нужно тоже развивать. Тех, кто имеет реабилитационный потенциал, а их все-таки большинство, направляют на медицинскую реабилитацию. Например, около 80% пациентов, выживших после инсульта, удается реабилитировать.

– Давайте напомним читателям – пациенты с какими заболеваниями нуждаются в медицинской реабилитации?

– На самом деле пациенты нуждаются в ней независимо от вида заболевания, и к кодам МКБ-10 никто не привязан. Медицинская реабилитация оказывается всем пациентам, у которых есть функциональное нарушение, т.е. ограничение функционирования жизнедеятельности по международной классификации. Эта классификация используется как в медико-социальной экспертизе для присвоения степени инвалидности, так и в реабилитационной службе по всей России, на всех трех этапах оказания помощи. Смысл этой классификации в том, чтобы выявить в той или иной степени ограничения функционирования, жизнедеятельности, активности и участия каждого конкретного индивида и составить соответствующую реабилитационную программу. Кроме того, данный подход позволяет обьективно оценить качество проведенных реабилитационных мероприятий.

Есть три профиля заболеваний, при которых неоказание помощи в рамках медицинской реабилитации наиболее часто может привести к инвалидизации пациентов. Это нарушения функций центральной нервной системы и органов чувств (неврология), нарушения функций опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (травматология-ортопедия) и соматические заболевания (кардиология, онкология и другие). Именно эти направления медицинской реабилитации активно развиваются и в России, и в Чувашии.

Но сюда также могут попасть заболевания любой нозологии – и гастроэнтерология, и нефрология, и пульмонология, и эндокринология, т.е. любое соматическое заболевание, которое приводит к ограничению функционирования жизнедеятельности.

– Охарактеризуйте общую ситуацию в Чувашской Республике по охвату реабилитационной помощью нуждающихся в ней пациентов. Каковы аналогичные показатели в ПФО и российских регионах?

– Ситуация в целом по России в последние два года для реабилитации была довольно сложной, охват этой помощью, к сожалению, снизился в связи с пандемией COVID-19. Медицинскую реабилитационную помощь прекратили в 14 субъектах России, в 22 субъектах реабилитационную помощь сократили на 60-90%. Во многих регионах реабилитационные центры были перепрофилированы на «красную» зону, медперсонал перешел работать в инфекционные отделения. Нашей республике в этом плане повезло, была перепрофилирована только часть отделений. Это соматическая кардиологическая реабилитация, реабилитация опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, и то отчасти, в основном в 2020 г.

В 2021 г. практически все отделения вышли на полный объем работы, за исключением кардиологических. И охват помощью был вполне достойный. По сравнению с другими регионами ПФО, Чувашия в этом плане выигрывала. В целом в республике за 2021 г. реабилитацию на 1 этапе прошли 3157 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), 7051 – с эндопротезированием суставов, 3649 – с острым коронарным синдромом (ОКС). На 2 этапе – 938, 1257 и 133 пациентов соответственно. На 3-м этапе – 305, 162 и 98 человек соответственно. Охват реабилитационной помощью на 1-м этапе составил 100%, на 2-м – 25% и на 3-м – 15%.

В медучреждениях, оказывающих помощь по медреабилитации, также ежегодно проходят реабилитацию пациенты из других регионов России, в основном из ПФО. В 2021 г. – порядка 100 человек неврологического профиля, 500 – травматологического и 50 – кардиологического.

– Сегодня, после эпидемии COVID-19, у вашей службы значительно выросло количество пациентов, нуждающихся в реабилитации?

– Да. Короновирусная инфекция является мультифакторным заболеванием, поражающим очень много органов и систем помимо дыхательной системы, – это и нервная система, и сердечно-сосудистая, и почки, и печень. Практически все органы являются мишенью данного заболевания.

Основной поток постковидных пациентов идет в первичное звено на углубленную диспансеризацию, где, после выявления осложнений после перенесенной инфекции, они проходят обычное восстановительное лечение. Но если у пациента после перенесенной инфекции появляются ограничения функционирования и жизнедеятельности, если он нуждается в мультидисциплинарном подходе, то его направляют на медреабилитацию. Потому что ее могут оказывать только медучреждения, получившие лицензию на оказание этого вида помощи.

Реабилитация лиц, перенесших коронавирусную инфекцию, проводилась в четырех медорганизациях республики, где был перепрофилирован амбулаторный прием на постковидную реабилитацию и было пролечено большое количество пациентов. В течение двух лет мы достигли хороших показателей. Две медорганизации – Городская клиническая больница №1 (ГКБ №1) и Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова, а также два санатория, АО «Санаторий «Надежда» и АО «Санаторий «Чувашиякурорт», оказывали постковидную реабилитацию.

В 2021 г. ее прошли 5561 человек. ГКБ №1 – 591 чел., Первая Чебоксарская ГБ им. П.Н. Осипова – 343 чел., «Санаторий «Надежда» – 1385 чел., «Санаторий «Чувашиякурорт» – 3242 чел.

Пациент самостоятельно передвигающийся посещает поликлинику и получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара или в амбулаторных условиях. А для части пациентов, которые не могут самостоятельно передвигаться, на базе ГКБ №1 с 1 апреля 2022 г. было развернуто 30 коек. Отмечу, что это соматическая не только постковидная реабилитация 2-го этапа, где реабилитируют пациентов с различными заболеваниями (желудочно-кишечный тракт, легочная система, сердечно-сосудистая система и др). До этого в республике была соматическая реабилитация пациентов только с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

– Чувашия стала развивать реабилитацию одна из первых в России. В свое время министр здравоохранения РФ, во время визита в республику, назвала Чувашию золотым эталоном для всей страны в сфере медреабилитации. Далеко ли мы продвинулись с тех пор в этом направлении?

– За последние семь лет медреабилитация в республике претерпела определенные изменения. Особенный прорыв случился с января 2022 г., когда еще 4 медорганизации получили лицензии на оказание помощи в амбулаторных условиях. Это Городской клинический центр, Центральная городская больница,  Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн и  Канашский межтерриториальный медицинский центр.

В 2020 г. доля инвалидов, направленных на медицинскую реабилитацию, в общем числе инвалидов, нуждающихся в ней, составила 98,9% (2019 г. – 94,5%), в том числе взрослых – 98,8% (2019 г. – 94,2%), детей – 100% (2019 г. – 100%). Доля инвалидов, завершивших медицинскую реабилитацию, возросла с 32,3% от числа направленных на медицинскую реабилитацию в 2019 г. до 51,4%.

Анализ показателей деятельности реабилитационной службы Чувашской Республики за 2019–2021 гг. показал рост охвата взрослого населения медицинской реабилитацией из числа застрахованных жителей с 0,5 до 1,2%, он связан с увеличением объема оказания помощи.

Анализ динамики оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослых за последние 3 года показывает повышение общего числа случаев оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в основном за счет 3-го этапа в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях. Структура медицинской помощи в дневном стационаре за последние 3 года значительно изменилась. Более 50% всех случаев лечения в дневном стационаре составила реабилитация пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

Анализ динамики доли случаев оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации (взрослые) за последние 3 года показывает стабильное число случаев оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на 2 этапе и значительное увеличение (в 2,5 раза) – на 3 этапе медицинской реабилитации.

Доля случаев оказания медицинской помощи по медреабилитации в общем числе случаев оказания медицинской помощи по медреабилитации в круглосуточном стационаре составила:

с нарушениями функций центральной нервной системы и органов чувств: 25% в 2019 г., 28% в 2020 г., 27% в 2021 г.;

с нарушением функций костно-мышечной системы и периферической нервной системы: 27% в 2019 г., 21% в 2020 г., 27% в 2021 г.;

с соматическими заболеваниями: 48% в 2019 г., 50% в 2020 г., 46% в 2021 г..

– Существуют ли целевые федеральные программы по профильному направлению?

– Официально медреабилитация в стране начала развиваться с мая 2013 г., к настоящему времени создана вся необходимая нормативно-правовая база, регламентирующая работу врачей и медперсонала.

Сегодня в России ведется большая работа над повышением доступности медицинской реабилитации для инвалидов, а также для пациентов после перенесенных заболеваний, операций и травм. Вначале (2015-2016 гг.) появилась пилотная государственная программа, предусматривающая создание системы медицинских организаций, оказывающих трехэтапную помощь пациентам с заболеваниями и повреждениями центральной нервной системы, травмами опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, с заболеваниями внутренних органов. Она отрабатывалась в нескольких регионах, Чувашия принимала в этом активное участие.

В 2017 г. была утверждена Стратегия развития производства промышленной продукции реабилитационной направленности для развития российского рынка товаров для инвалидов и маломобильных групп населения. Минтруд России разработал Концепцию развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации лиц с инвалидностью, в том числе детей с инвалидностью, на период до 2025 г. В 2019 г. Минздрав России утвердил ведомственную целевую программу «Медицинская реабилитация». Соответственно, в регионах страны началась работа по созданию аналогичных программ. О необходимости совершенствования системы медицинской реабилитации в России говорил Президент, глава государства поручил Правительству разработать программу развития медицинской реабилитации до 2026 г. и выделить на эти цели 100 млрд рублей.

В 2022 г. на оснащение региональных медицинских организаций современным реабилитационным оборудованием Правительство России выделило более 8,8 млрд рублей. Всего за ближайшие 3 года планируется оснастить или переоснастить более 1350 отделений медицинской реабилитации, а также около 130 дневных стационаров. Работа ведется в рамках нового федерального проекта «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация». Этот проект входит в перечень инициатив социально-экономического развития России до 2030 г., который был утвержден Правительством осенью прошлого года. Главная цель таких инициатив – повысить качество жизни людей и сделать российскую экономику более современной и гибкой.

– Принята ли такая программа в нашей республике?

– Да, такая Программа была утверждена Правительством ЧР в мае этого года. Благодаря тому, что мы были одними из первых в России на данном направлении, системная отработка шла на разных уровнях – на управленческом, на законодательном, нормотворческом и, конечно, на чисто медицинском направлении. При подготовке Программы проведен анализ текущего состояния системы медицинской реабилитации в Чувашии, разработаны основные показатели оказания медицинской помощи по медреабилитации населению республики для оптимального восстановления здоровья пациентов.

Задачи Программы – обеспечение доступ­но­сти медреабилитации и повышения ее качества на всех этапах; совершенствование и развитие организации медреабилитации в рамках оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (1 и 2 этапы); совершенствование и развитие организации медреабилитации в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (3 этап). Также она нацелена на решение вопросов кадрового обеспечения службы, переоснащения медицинских организаций, проведения реконструкции, строительства зданий медорганизаций, оказывающих медицинскую реабилитацию; сокращение сроков ожидания медицинской помощи по медреабилитации и оптимизацию маршрута пациента по медицинской реабилитации; на организацию центра маршрутизации пациентов, нуждающихся в проведении медицинской реабилитации и многое другое.

– Каким образом организована работа службы медицинской реабилитации в Чувашии?

– В соответствии с указанным мною выше приказом Минздрава России № 728-н от 31.07.2020 г., медорганизации, осуществляющие медицинскую реабилитацию в России, подразделяются на четыре группы.

Медорганизации первой группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается 1-3 балла по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Медорганизации второй группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2-5 баллов по ШРМ.

Медорганизации третьей группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 2-6 баллов по ШРМ.

Медорганизации четвертой группы – федеральные учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 3-6 баллов по ШРМ. В Чувашии это ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары (ФЦТОиЭ).

В нашей республике выстроена четкая система оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» больным с хроническими заболеваниями (в том числе перенесшим нейротравму и онкозаболевание), пациентам после перенесенных тяжелых инфекций (в том числе вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19) и инвалидам, в том числе детям-инвалидам, по основным направлениям медицинской деятельности. Выстроена трехэтапная система медицинской реабилитации по основным направлениям медицинской деятельности нуждающихся в проведении реабилитационных мероприятий – неврологии, кардиологии и травматологии.

Оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентам с сосудистыми заболеваниями на 1 этапе проводится в Республиканском сосудистом центре Республиканской клинической больницы (РКБ) и в первичных сосудистых отделениях медицинских организаций. 2 этап осуществляется в реабилитационных отделениях ГКБ №1 (неврологический профиль) и в Республиканском кардиологическом диспансере (кардиологический профиль). 3 этап осуществляется в амбулаторных условиях ГКБ №1, Первой Чебоксарской горбольницы им. П.Н. Осипова, в санаториях «Надежда» и «Чувашиякурорт», а также в поликлиниках медицинских организаций.

Пациенты травматологического профиля на 1 этапе помощь по медицинской реабилитации получают в ФЦТОиЭ, а также в травматологических отделениях республики. 2 этап осуществляется на базе травматологического отделения № 1 ГКБ №1, 3 этап – в Первой Чебоксарской ГБ им. П.Н. Осипова, в санатории «Надежда» и в поликлиниках медицинских организаций, находящихся в ведении Минздрава ЧР.

Оказание реабилитационной помощи регламентируется целым рядом нормативных документов Минздрава России и Минздрава Чувашии. Основная цель – максимально возможное улучшение качества жизни больного после заболевания или травмы, в том числе при невозможности излечения.

– Какова потребность в койках медицинской реабилитации?

– Коечный фонд по нашему профилю не менялся значительно в течение 2019–2021 гг., как в условиях круглосуточного, так и дневного стационаров. Конечно, в ряде медучреждений в 2020-2021 гг., в условиях распространения новой коронавирусной инфекции, количество коек периодически сокращалось, что сказалось на уменьшении объема оказания медицинской помощи. Однако анализ показал, что зафиксирован стабильно высокий уровень фактической занятости коек медицинской реабилитации при заболеваниях центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, кардиологических заболеваниях (353-347 дней в год) при средней длительности пребывания 13,7 койко-дня. Уровень занятости коек соматического профиля реабилитации детей несколько ниже (332–307 дней в год) при короткой средней продолжительности пребывания на койке (порядка 7 дней).

Потребность в койках рассчитывается в зависимости от показателей заболеваемости каждого профиля: для пациентов с поражением центральной нервной системы – порядка 120 коек в Чувашии (сейчас их 48). А всего должно быть в республике 200 реабилитационных коек: 100 неврологических, 30 соматических и порядка 70 – по опорно-двигательному аппарату.

– А какова сейчас ситуация с кадрами?

– Реабилитация – мультидисциплинарная отрасль, включающая работу разных специалистов, количество которых может доходить до 14. Поэтому важной структурой в службе является именно мультидисциплинарная реабилитационная команда. Состав и количество работающих в команде может варьироваться в зависимости от профиля заболеваний пациента, от задач, которые поставлены перед реабилитационным процессом, и наличия специалистов. В МДРК, как правило, входят специалист по профилю оказываемой помощи (кардиолог, невролог, травматолог-ортопед, онколог), который является экспертом работы всей группы, а также реабилитолог, физиотерапевт, врач и инструктор-методист по ЛФК, клинический психолог, физический терапевт (инструктор методист ЛФК), эрготерапевт (специалист по социально-бытовой реабилитации), логопед, социальный работник и медицинские сестры. Пока у нас эти бригады не всегда полностью укомплектованы. Также успешность работы медперсонала зависит и от оснащенности отделений.

Анализ укомплектованности кадрами отделений ранней медицинской реабилитации в медучреждениях Чувашии в среднем составляет 60%, а по оснащению оборудованием – порядка 65%. На 2 этапе медреабилитации укомплектованность кадрами составляет 90%, а обеспеченность оборудованием – 60%, на 3 этапе укомплектованности кадрами – 75%, а обеспеченность оборудованием – 40%. В целом все отделения медреабилитации в Чувашии укомплектованы кадрами на 84%, а обеспеченность оборудованием – 55%. Также отмечу, что проблема комплектации МДРК остро стоит во всех регионах.

Работаем в этом направлении – подготовка медицинских и немедицинских специалистов ведется в республике и за ее пределами. В 2021 г. 20 наших врачей прошли переподготовку в Казани и Нижнем Новгороде по специальности врач физической и реабилитационной медицины (это новая специальность), проведено 2 цикла постдипломной переподготовки медицинских сестер по медреабилитации, организованы 4 межрегиональных конференции с привлечением специалистов из ведущих организаций России по медреабилитации. Наш медицинский колледж успешно готовит специалистов – ежегодно порядка 20 медсестер для реабилитационной службы. На подходе утверждение профстандартов таких специальностей, как физический терапевт (бывший инструктор лечебной физкультуры), медицинский психолог и медицинский логопед. Подготовка кадров для медицинской реабилитации по новой модели началась в 2019 г., все это согласуется с получением лицензии медорганизацией. Разработаны федеральные государственные образовательные стандарты профессиональной переподготовки по физической и реабилитационной медицине.

– Можно ли говорить о межведомственном взаимодействии в вопросах реабилитации?

– Взаимодействие однозначно идет. Сейчас во всех выписках с 1, 2 и 3 этапа реабилитации должны быть прописаны рекомендации по техническим средствам реабилитации, по программе медицинской реабилитации, и вся эта информация учитывается при составлении индивидуальной программы медицинской реабилитации в медико-социальной экспертизе, так называемой ИПРА.

– Как влияет процесс информатизации отрасли на вашу сферу?

– На базе Республиканской информационной аналитической системы Чувашской Республики (РИАС) реализован проект «Организация медицинской реабилитации», предназначенный для обеспечения информационного взаимодействия между участниками процесса реабилитации пациентов на всех уровнях: от отделения реанимации до поликлиники по месту жительства. Основной целью внедрения системы является поддержка своевременного принятия управленческих решений при организации медицинской реабилитации и улучшение качества жизни пациентов, перенесших тяжелые заболевания.

С целью учета пациентов, нуждающихся в проведении реабилитационных мероприятий, контроля оказания медпомощи по медреабилитации, для более четкого взаимодействия медорганизаций республики на всех этапах оказания такой помощи были разработаны и внедрены в электронном виде индивидуальная и контрольная карты реабилитации. На основании данных документов в системе РИАС формируется реестр пациентов, нуждающихся в медреабилитации, и отчет об оказании им данного вида медицинской помощи.

Также нашими специалистами начата активная работа по проведению телемедицинских консультаций. В пределах Чувашии она велась с центром телемедицинских консультаций ГКБ №1 (в 2021 г. 16 консультаций). А также на федеральном уровне – с ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России – для пациентов после острых нарушений мозгового кровообращения и инфарктов миокарда, заболеваний травматолого-ортопедического профиля (в 2021 г. 25 консультаций). Число телемедицинских консультаций, по всем профилям оказания медицинской помощи, с учетом вопросов медицинской реабилитации, проведенных в 2021 г. для жителей Чувашии с федеральными учреждениями, увеличилось по сравнению с 2020 г. в 2,1 раза и составило 3991 консультацию (30% – для пациентов, больных новой коронавирусной инфекцией ).

С целью организации информационного взаимодействия при оказании медицинской помощи инвалидам с 2016 г. осуществляется электронный документооборот между медорганизациями и ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике» Минтруда России. В рамках Республиканской медицинской информационной системы действует модуль ИПРА, где реализованы мероприятия медреабилитации.

В 2022 г. начали внедрять оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медработников с пациентами (формат «врач – пациент»), с обеспечением дистанционного мониторинга результатов лечения на основе дневника самонаблюдения пациента, а также при необходимости корректировки лечения, мониторинга жизненных показаний с последующим оформлением врачом протокола телемедицинской консультации.

– Появились в реабилитологии стандарты, порядки лечения, клинические рекомендации? Что гарантировано пациенту?

– Да, за эти годы уже много чего появилось в реабилитологии – стандарты и порядки лечения, клинические рекомендации, они регламентирует нашему пациенту оказание гарантированной помощи. Я уже говорил выше, что медреабилитация представляет собою целый комплекс мероприятий, и с 1 января 2021 г. приказом Минздрава России установлен четкий порядок организации медицинской реабилитации взрослого населения.

В соответствии с данным Порядком, медреабилитация осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи. Этим же документом регламентированы, в числе прочего, перечень и этапы мероприятий при медицинской реабилитации, устанавливается порядок разделения по группам медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию. В приложениях к Порядку приведены, в частности, положение о мультидисциплинарной реабилитационной команде, правила организации деятельности отделения реабилитации, рекомендуемые штатные нормативы, и конечно – стандарт оснащения отделения реабилитации. Все это значительно облегчило нашу работу.

Кроме того, утверждены клинические рекомендации по основным заболеваниям, и блок реабилитации, например по инсультам, инфарктам и так деле – везде присутствует. Вся информация в открытом доступе на сайтах Минздравов России и Чувашии, на сайтах медорганизаций. Соответственно, медицинские организации, которые проводят оказание медицинской помощи по конкретным заболеваниям, руководствуются указанным мною приказом и клиническими рекомендациями. Подчеркну, что наши медорганизации не раз проходили внешний аудит на проверку качества оказания помощи, все эксперты дали высокую оценку работе наших специалистов.

В рамках подготовки республиканской программы по реабилитации большинство медицинских специалистов республики постоянно взаимодействовало между собой, совместно принимали решения, продумывали, какие койки развивать, поэтому можно считать, что это был значительный прорыв и в отношении слаженности в работе. Очень много людей, за все эти годы, что мы работаем, восстановили свою трудовую деятельность, успешно работают, социализировались в обществе и даже выходят замуж и рожают детей!

– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии? Проводится ли медицинская реабилитация в частных клиниках республики?

– На 1 этапе работу специалистов по реабилитации курирует врач, который оказывает помощь по основному профилю заболевания пациента, а я оказываю лишь консультативную и организационную помощь. Как главный специалист по медицинской реабилитации, я отвечаю за работу врачей на 2 и 3 этапе медицинской реабилитации. Ну и, конечно, главный специалист проводит аудиты и ежедневную координацию всех медорганизаций, где проводится медреабилитация.

В республике действует региональное представительство Союза реабилитологов России, членами которого являются врачи различных специальностей, задействованные в медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения Чувашии. Все мы периодически собираемся на заседания общества и обсуждаем актуальные вопросы. В мои задачи входит также контроль непрерывного образования врачей сообщества. В систему такого образования входят, в том числе, и различные конференции и семинары, проводящиеся сегодня в режиме он-лайн, что дает возможность расширить круг участников. И я, и специалисты службы участвуем в них регулярно. Частные клиники в Чувашии реабилитацией 1 и 2 этапа не занимаются, и только 3 этап организован в частных медучреждениях санаторного типа. В рамках частно-государственного партнерства данные санатории оказывают существенную помощь, особенно пациентам, перенесшим COVID-19.

– Современная медицина динамично развивается, какие новые технологии, методики лечения, новые препараты появились в медицинской реабилитации, какова их эффективность?

– Технологии за последнее время действительно меняются. Работая еще в рамках пилотного проекта, мы стали более грамотно и уверенно использовать методики лечебной физкультуры. Стали применять методику PNF (проприоцептивное нейромышечное облегчение), которая направлена на восстановление процесса обмена информацией между мышцами и центральной нервной системой. Благодаря ей, пациенту удается возобновить ощущение тела и снова начать двигаться как здоровый человек. Появилась в нашем арсенале и бобат-терапия (нейро-развивающее лечение), которая восстанавливает мышечный тонус и стимулирует развитие моторики. Конечной целью бобат-терапии является формирование правильной схемы движения и применение полученных навыков в повседневной жизни.

В специализированных центрах и отделениях учреждений здравоохранения Чувашии уже несколько лет функционируют роботизированные аппараты ходьбы «Lokomat», «GTI», привычной для пациентов стали механотерапия на аппаратах «Артромот» и «Мотомед», оборудование с биологически обратной связью для восстановления функции руки «Хэнд тутор» и «Пабло», лечебно-физкультурные комплексы «Экзарта» и «Сухое плавание», стабилоплатформа «Gamma», аппарат для восстановления функции голоса «Richastim» и другие технологии реабилитации. Аппараты для ранней вертикализации пациентов, перенесших инсульт, применяются уже на уровне первичных сосудистых центров. Кроме того, обязательно создается удобная среда для инвалида (кровати, кресла, прикроватные туалеты, поручни, ходунки).

Все эти технологии очень хорошо отражены в указанном мною Порядке для каждого профиля оказания медицинской помощи. И конечно, есть список нового оборудования, который мы заложили в региональную программу по реабилитации, потому что все наши медучреждения необходимо привести в максимальное соответствие обязательному уровню укомплектованности. Пока еще у нас обеспеченность медучреждений составляет порядка 50-60 %. Мы верим, что высокотехнологичное оборудование вскоре покажет свою эффективность.

– Что можно отнести к высокотехнологичной помощи в медицинской реабилитации, оказывают ли ее пациентам в Чувашии?

– В реабилитации ВМП выделена как отдельный вид медицинской помощи. И туда входят обязательные технологии – это виртуальная реальность, роботизированная реабилитация. Пока они проводятся только в Федеральном центре травматологии и ортопедии.

Также применяется индивидуальная мануальная и аппаратная реабилитация на высокотехнологичном современном оборудовании. К ВМП всегда относили роботизированный аппарат «Lokomat» (функционирует в отделениях реабилитации ГКБ №1, РКБ и ФЦТОЭ) и экзоскелет (ФЦТОЭ). Оба аппарата помогают пациентам с нарушением функции ног разрабатывать их, улучшать ходьбу. Но если «Lokomat» помогает ходить только в условиях беговой дорожки, то экзоскелет сразу дает возможность передвижения в пространстве, так как представляет собой «ногу» из металлоконструкции, управляемую компьютером. Пациент надевает ее, а экзоскелет сам правильно сгибает и разгибает ногу так, как это происходит при ходьбе.

– Можно ли говорить о факторах риска через призму реабилитологии?

– Да, конечно. Существует достаточно широкий спектр факторов риска при проведении реабилитационных мероприятий, которые связаны с различными моментами. Например, доступность оказания медицинской помощи. Если пациент живет в Шемурше, и у него там нет реабилитационного центра, то для него это фактор риска не получить медицинскую реабилитацию. Окружающая среда пациента – как в его квартире, так и в населенном пункте – может быть фактором риска, так как наши пациенты чаще всего малоподвижны и нуждаются в различных удобствах при передвижении. Асоциальная семья тоже может быть фактором риска, ведь в ее условиях провести реабилитацию может быть достаточно сложно. Факторы риска это и отсутствие мотивации у пациента, и депрессии, и сопутствующие заболевания, которые мешают реабилитации.

Ну и наиболее управляемые – те, на которые человек может повлиять сам лично. Так, факторы риска первичного и повторно инсульта и инфаркта – это артериальная гипертония, заболевания сердца, высокий уровень холестерина, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и курение, избыточный вес, низкая физическая активность и даже контрацептивы, которые принимают молодые женщины. К факторам риска травм относят алкоголь, избыточный вес и несоблюдение правил безопасности жизнедеятельности. Чем большее количество факторов человек устранит из своей жизни, тем у него меньше риск оказаться на больничной, в том числе реабилитационной койке.

– Является ли сама медицинская реабилитация профилактическим ме­тодом?

– Медицинская реабилитация в первую очередь является средством снижения инвалидизации и повышением качества жизни. И, конечно, является методом профилактики. Однако в нашем случае речь идет не о первичной (предупреждение болезни) и не о вторичной (раннее выявление болезни и ее лечение, снижение рецидивов) профилактике. Говоря о реабилитации, мы подразумеваем третичную профилактику, то есть предупреждение хронизации заболевания и, по возможности, предотвращение инвалидности у человека.

А раннее начало реабилитации очень часто позволяет пациенту вернуться к работе, пусть и с небольшими ограничениями. В крайнем случае, позволяет полностью себя обслуживать, не отвлекая родственников. И когда пациент становится более мобильным и независимым в повседневной жизни, у него есть возможность передвижения, и как следствие – уменьшается количество сопутствующих заболеваний, уменьшается риск повтора события, например, инфаркта или инсульта. Кроме того, у пациента улучшается настроение, появляется радость жизни.

– Каковы основные достижения в оказании медицинской реабилитации?

– Основное достижение – это выстраивание трехэтапной системы медицинской реабилитации. Не каждый регион России может этим похвастаться. Также – достойное обеспечение кадрами и оборудованием медучреждений, которые занимаются медицинской реабилитацией. Это было неоднократно отмечено аудиторами ПФО и России, и даже международными коллегами. Приезжал в Россию главный реабилитолог Италии для изучения нашего опыта, в том числе побывал в Чувашии, прошел по нашим реабилитационным отделениям и дал им очень высокую оценку. Наши специалисты могут этим гордиться. И еще можно добавить, что на базе наших медучреждений проходят реабилитацию пациенты многих регионов России, в первую очередь, пациенты из Татарстана, Ульяновской и Нижегородской областей, Марий-Эл, Коми-Пермяцкого АО. Несмотря на то, что в каждом из этих регионов имеются свои реабилитационные медучреждения, пациенты стремятся попасть к нам в Чувашию. Это тоже характеризует работу наших специалистов! Ну и работает медицинский туризм.

– Что ждет службу реабилитации Чувашии в ближайшем будущем?

– В ближайшем будущем мы надеемся на прогредиентное развитие, достаточно серьезное вливание федеральных ресурсов – для того, чтобы обеспечить наши медицинские учреждения современным оборудованием и необходимыми кадрами. Рассчитываем на развитие федеральной специализированной программы, которая позволит финансы республиканского бюджета соединить с донатами федеральными.

Дальнейшее развитие медицинской реабилитации вижу в организации третьего этапа в амбулаторных условиях и в санаторно-курортных организациях межрайонных центров. База есть, и для взрослых, и для детей, рассчитываем и на инвестиционные вливания частного бизнеса.

– Существуют ли мифы в области реабилитации?

– Есть миф о том, что медицинская реабилитация гарантирует предотвратить, например, повторный инсульт или инфаркт. Обращаю внимание пациентов: она не поможет, если вы сами не будете устранять факторы риска! Если после лечения пациент вернется к нездоровому образу жизни, никакая реабилитация ему не поможет. Семья, родственники, социальное окружение также играют огромную роль в реабилитации.

И основной миф заключается в том, что медицинские работники восстанавливают пациентов. В реальности же основной результат зависит от самого пациента, от его силы воли, от желания выздороветь или компенсировать утраченные функции. Медицинский персонал только направляет и помогает восстановиться.

– Ваши пожелания коллегам и пациентам?

– Коллегам желаю никогда не отчаиваться и не «выгорать». А самым лучшим способом борьбы с выгоранием, по себе знаю, служит постоянное развитие в профессии, а также – наличие какого-нибудь хобби. Это могут быть спортивные увлечения или любые культурные проекты. Главное – чтобы вы не замкнулись только на работе. Конечно, важна поддержка семьи и вашего окружения. Вы никогда не должны отчаиваться в отношении своих пациентов, верить и в них, и в себя!

И пациентам хочу пожелать никогда не отчаиваться и бороться с недугом до конца, ибо, или вы его победите, или он – вас! И чтобы ваши домашние проявляли терпение, помогали вам в реабилитации, принимали участие в упражнениях, при этом избегая и гиперопеки. Для восстановления после любой травмы или заболевания нужна воля к жизни. И вы должны понимать, что сама жизнь, ее качество – это подарок для человека. А всем гражданам рекомендую вести здоровый образ жизни, вовремя проходить диспансеризацию и различные обследования, соблюдать рекомендации докторов, чтобы не нуждаться в наших услугах!

Подготовили Н. Володина, А. Шульдешов

Дата публикации: 29.07.2022